Overvågning af bivirkninger ved allergenspecifik immunterapi

Madsen et al fremlægger i dette nummer af Ugeskriftet [1] deres resultater af en opdateret overvågning af svære bivirkninger ved allergenspecifik immunterapi (allergivaccination eller hyposensibilisering). Som de fremfører, har der været fokus på behandling med græspollenekstrakt efter en øget indrapportering af bivirkninger til Lægemiddelstyrelsen.

Allergenspecifik immunterapi er en gammel behandling, som i de senere år har fået et comeback, efter at det har vist sig, at ikke alle har tilfredsstillende resultater af symptomdæmpende behandling [2]. Et øget salg - og et øget antal behandlere med begrænset erfaring - er formentlig en væsentlig årsag til, at der blev set flere bivirkninger i en periode.

Viden om effekt og bivirkninger er, som anført af Madsen et al , kritisk for rådgivning om en behandling. Når det gælder sjældent optrædende bivirkninger, skal der behandles et meget stort antal patienter, før man med sikkerhed kan analysere dem. I artiklen illustreres dette. Trods mere end 7.500 injektioner er der ikke set (svære) bivirkninger, og den maksimale risiko er beregnet til ≤0,05% pr. injektion.

I Hovedstadens Sygehusfællesskab har man fra 2001 til 2004 haft en detaljeret registrering af bivirkninger ved denne behandling [3]. Der blev givet mere end 23.000 injektioner til over 1.000 patienter. Den detaljerede registrering gjorde det muligt at identificere forskellige reaktionsmønstre, både mht. symptomer og tidsforløb. Man har også inkluderet mildere bivirkninger. Tilsvarende medtog man kun injektioner, der blev givet i opdoseringsfasen, hvor bivirkningsrisikoen vides at være størst [4]. Den eneste sikre risikofaktor i dette studie viste sig at være allergentypen. Man fandt således, at kun 70% af patienterne nåede vedligeholdelsesdosis med græspollenpræparatet helt uden bivirkninger mod f.eks. 89% med hvepsegiftpræparatet. Kun 22% af de registrerede bivirkninger var imidlertid så alvorlige, at de ville være talt med i Madsen et al's studie. I de fleste tilfælde drejede det sig om urticaria eller astma med hurtigt respons på behandling. Kun 1% af bivirkningerne var svære (grad 4, begyndende eller regulær anafylaksi), og alle disse sås hos patienter, der blev behandlet med græspollenpræparat. Opgjort pr. injektion var bivirkningsfrekvensen af grad 3- eller 4-reaktioner lige under 1%. Det er en højere værdi end hos Madsen et al og afspejler sandsynligvis, at man i basen kun har set på opdoseringsfasen, og at der overvejende er tale om et hospitalsmateriale måske med et lidt sværere sygdomsspektrum i kombination med en hurtigere dosisøgning.

Madsen et al's overvågning af svære bivirkninger er en hurtig og administrativ enkel metode til at fange problemer primært ved ændringer i behandlingspræparater - eller hvis man vælger ændrede doseringsregimener eller procedurer. Frekvensen af svære bivirkninger er imidlertid så lav, at der skal et meget stort antal injektioner til at give helt valide data, ligesom sikkerheden af den kerneårsagsanalyse, man forestillede sig at lave, hvis der kom bivirkninger, nok ville være præget af de få data, der bliver indsamlet om hver injektion. H:S-databasen med registrering også af lette bivirkninger og fokus på den mest risikofyldte del af behandlingen gav langt flere oplysninger om potentielle årsager og symptommønstre - vigtige informationer også til patienterne. I denne database havde man hurtige indrapporteringer af bivirkninger men forsinkede opgørelser af antal injektioner, så nævneren var ikke løbende opdateret, når risikoen skulle beregnes undervejs. Derfor kunne heller ikke denne registrering helt leve op til »skildvagtsrollen«. Når det gælder dagens bivirkningsregistreringer til Lægemiddelstyrelsen og til producenterne, er det svært at forestille sig, at de kan bruges til andet end en meget grovmasket overvågning, der, som Madsen et al anfører, er helt utilstrækkelig til at afdække risikofaktorer.

En ideel løsning kunne være en landsdækkende registrering af alle injektioner, der, hvis den kunne kobles på et brugervenligt edb-system, hurtigt ville kunne give data fra et stort antal behandlinger. Det ville give mulighed for sikkerhedstjek og interaktiv hjælp ved selve behandlingen og give såvel tæller som nævner til en bivirkningsberegning samt relevante data til risikoberegninger. Dansk Selskab for Allergologi har nedsat en arbejdsgruppe mhp. etablering af en sådan registrering, og mange har vist sig interesserede i at deltage.

Specialet medicinsk allergologi er nedlagt, men det er vigtigt, at man på alle måder fortsat sikrer kvaliteten i den allergologiske behandling. Her kunne en løbende landsdækkende bivirkningsregistrering ved allergenspecifik immunterapi være et godt bidrag.

Korrespondance: Holger F. Mosbech , Allergiklinikken, Finsencentret, H:S Rigs-hospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: holger.mosbech@rh.hosp.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet