Påvisning af lymfeknuder ved kolorektal cancer er et multidisciplinært ansvar

Der har været meget fokus på påvisning af lymfeknuder (LK) i kolorektale cancer (KRC)-resektater siden Dukes i 1932 publicerede den klassiske stadieinddeling for rektumcancer. LK-status er en vigtig prognostisk faktor for recidiv og langtidsoverlevelse af KRC. Påvises der kun få LK, er der risiko for lav stadietildeling. Talrige studier har dog vist, at risikoen er lille, hvis der påvises mindst 12 LK.

Antallet af LK i KRC-resektater varierer [1]. Det afhænger af biologiske faktorer, herunder alder, stadie, tumorimmunitet, om der er givet præoperativ strålebehandling, og om resektatet er fra kolon eller rektum. LK-antallet afhænger også af kirurgen, herunder størrelsen af resektatet, kirurgens erfaring og specialisering, og om kirurgen indgår i et multidisciplinært team (MDT). Endelig har patologens interesse betydning samt den tid, der bruges på udskæring og evaluering og den benyttede detektionsmetode.

Schmidt et al [2] har undersøgt betydningen af patologens udskæringstid på antallet af påviste LK. Som ventet stiger antallet af påviste LK, når patologen bruger 15 minutter ekstra på udskæringen. Der er andre metoder, hvorved patologen kan øge detektionsraten. Vi har i et randomiseret studie vist, at ved brug af iseddike som ekstra præparering øgedes antallet af påviste LK med syv til 16 for kolonresektater og til 17 for rektumresektater [3].

Lymfeknudehøsten afhænger som anført af størrelsen af det kolorektale resektat, dvs. resektatets længde, og hvor centralt de tumordrænerende kar og lymfebaner er delt. Den kliniske betydning af central karligatur er dog fortsat kontroversiel. Det er dog vigtigt, at kirurgen fjerner de »rigtige« LK, dvs. de LK som tumor metastaterer til. Derfor skal der foretages en udvidet resektion ved koloncancer, der er lokaliseret i relation til fleksurerne, da der er mulighed for kollateral blodforsyning. I et nyligt svensk studie er der rapporteret en uventet høj logoregional recidivrate for koloncancer, der er lokaliseret ved højre fleksur og i sigmoideum [4]. Antallet af LK i resektater med tumorer, der var lokaliseret i højre fleksur, afveg ikke fra antallet i resektater med tumorer, der var lokaliseret i caecum og colon ascendens. Men for de højresidige fleksurcancere var venstre gren af arteria colica media oftest heller ikke ligeret, dvs. der var ikke foretaget en udvidet resektion med central ligatur af arteria colica media. I sigmoideumresektaterne var antallet af LK derimod lavere end gennemsnittet. Mon ikke der var lavet små/korte resektioner?

I Danmark har der længe været øget fokus på påvisningen af LK, og antallet indgår også som en af otte indikatormålinger i Danish Colorectal Cancer Groups KRC-database. Det er derfor glædeligt, at andelen af resektater, hvori der er påvist mindst 12 LK, er steget fra 31% i 2001 til 60% i 2006.

Der opnås ikke nogen mærkbar overlevelsesgevinst for den enkelte patient, alene fordi patologen påviser flere LK. Ikke desto mindre er det vigtigt, at der påvises så mange LK som muligt for at sikre korrekt stadieklassifikation. Kun herved kan man tilbyde patienter, som er radikalt opereret for koloncancer, men har metastatiske LK, adjuverende kemoterapi og dermed en overlevelsesgevinst på 10-15%.

Det er et fælles ansvar i det moderne multidisciplinære samarbejde, at der foretages løbende kvalitetskontrol. For KRC betyder det, at kirurger og patologer løbende bør monitorere KRC-resektaterne, og herunder vurdere de friske resektater, kompletheden af den mesorektale/koliske fascie [5], antal LK m.m. Denne kvalitetskontrol synes særlig vigtig nu, hvor laparoskopisk KRC-kirurgi indføres. Herved hindres, at man om 5-10 år erfarer, at der er dårligere overlevelse på grund af ikkeoptimale resektater. Hvis en sådan kvalitetskontrol foretages i et fælles konstruktivt miljø, vil kvaliteten af såvel kirurgers som patologers arbejde højnes - hvorved vi i sidste instans hjælper flere patienter. Og det er dog det, vi er her for!

Korrespondance: Lene Hjerrild Iversen , Kirurgisk Afdeling P, Århus Universitetshospital THG, DK-8000 Århus C.

E-mail: lene.h.iversen@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen