Palliativ behandling af malign obstruktion i distale dele af ventriklen eller duodenum: stor incision, lille incision eller ingen incision?

Malign gastroduodenal obstruktion skyldes overvejende fremskreden periampulær pankreascancer, duodenalcancer eller ventrikelcancer. Den palliative behandling har traditionelt været åben kirurgisk gastroenteroanastomose (GEA). De senere år er der åbnet op for alternative minimalt invasive metoder, herunder laparoskopisk GEA eller endoskopisk selvekspanderende metalstent (SEMS).

Olsen et al's resultater i dette nummer af Ugeskriftet synes lovende og stemmer godt overens med andre forfatteres erfaringer. Men er der tilstrækkelig evidens for, at den endoskopiske metode bør foretrækkes frem for andre metoder? De fleste studier er enten retrospektive opgørelser over den endoskopiske metode eller historiske sammenligninger mellem den åbne kirurgiske GEA og SEMS [1, 2]. I disse studier er der fundet signifikant kortere indlæggelsestid, hurtigere genoptaget oral fødeindtagelse samt nedsat morbiditet og mortalitet til fordel for SEMS. I et enkelt mindre studie er der foretaget en randomiseret sammenligning mellem SEMS og åben GEA, og resultaterne her er entydige til fordel for SEMS [3]. Der findes også i dette studie signifikant kortere proceduretid (40 min vs. 93 min), hurtigere genoptagelse af fødeindtag (2,1 dage vs. 6,3 dage) og kortere indlæggelsestid (3,1 dage vs. 10 dage).

Hvad med laparoskopisk GEA, kunne det være et alternativ til den endoskopiske metode? Den moderne præterapeutiske evaluering af patienten med malign gastroduodenal obstruktion består foruden endoskopisk ultralydskanning af laparoskopi med laparoskopisk ultralydskanning, og det er ofte under disse undersøgelser, at inkurabilitet endegyldigt påvises. Hvis laparoskopisk GEA er et brugbart alternativ, kunne den palliative behandling foretages i umiddelbar forlængelse af den laparoskopiske undersøgelse. Der findes flere studier, hvori man sammenligner laparoskopisk GEA med åben GEA, og resultaterne af disse studier viser ligeledes en klar fordel for laparoskopisk GEA med mindre suppression af immunfunktionen, lavere morbiditet og en hurtigere genoptaget fødeindtagelse [4]. Meget tyder således på, at den laparoskopiske metode kunne være et alternativ til den endoskopiske metode. Der findes desværre endnu ikke gode studier, hvori man helt har afklaret denne problemstilling. I et enkelt studie har man sammenlignet de tre metoder over for hinanden i en retrospektiv tilsyneladende patientmatchet population [5]. I dette studie påvises en klar fordel for den endoskopiske metode i sammenligning med den åbne kirurgiske og den laparoskopiske metode med hensyn til morbiditet og indlæggelsetid. Der påvistes dog en signifikant reduceret overlevelse i den gruppe, til hvem man havde benyttet den endoskopiske metode, hvilket blev tilskrevet mere fremskreden sygdom i denne patientgruppe, og man kan derfor stille spørgsmålstegn ved, hvor matchet de tre grupper var. Man må konkludere, at der er voksende evidens for, at den åbne kirurgiske GEA er inferior til SEMS, men der mangler studier, hvori man sammenligner den laparoskopiske metode med den endoskopiske metode, før man entydigt kan foretrække den ene frem for den anden. Indtil disse undersøgelser fore-ligger, kan patienterne tilbydes de to metoder afhængigt af situationen. Hvis indikationen for palliationen foreligger uafhængigt af laparoskopien, bør den endoskopiske metode foretrækkes, mens man frit kan vælge, hvis indikationen for palliationen stilles under den laparoskopiske udredning. Hvordan skal den palliative behandling organiseres på nationalt plan? Den palliative onkologiske behandling ser i dag ud til at kunne bedre livskvaliteten, og der ses med den en tendens til forlænget overlevelse i denne patientgruppe. Den kirurgiske behandling af øvre gastrointestinal cancer er i dag centraliseret på fem lands/landsdelssygehuse. Det ville derfor være logisk, at den palliative endoskopiske eller laparoskopiske behandling blev tilbudt som en integreret del af hele udrednings- og behandlingsprocessen. Dette ville både give patienterne den optimale ekspertbehandling og tilgodese forskningen vedrørende øvre gastrointestinal cancer mhp. at forbedre livskvaliteten for de uhelbredeligt syge patienter og forhåbentlig på længere sigt forbedre overlevelsen.

Korrespondance: Peter Vilmann , Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling D, Amtssygehuset i Gentofte. E-mail: pevi@gentoftehosp.kbhamt.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet