Palliative procedurer ved malign dysfagi

Kræft i øsofagus og den gastroøsofageale overgang (GEJ) er de hyppigste årsager til malign dysfagi, og hos 75-80% af alle patienter med nydiagnosticeret sygdom er en eller anden grad af dysfagi det dominerende symptom. Den samlede forekomst af de to kræfttyper er stigende og skyldes hovedsageligt en fortsat stigning i antallet af adenokarcinomer i den nederste del af øsofagus. På verdensplan er incidensen 4,2 pr. 100.000 personer med mere end 400.000 tilfælde pr. år. I Danmark blev der i 2011 indberettet i alt 447 nye tilfælde til den landsdækkende cancerdatabase.

Trods fortsatte fremskridt i kræftbehandlingen er prognosen for kræft i øsofagus og GEJ stadig dårlig, da mere end 50% enten har avanceret sygdom eller er inoperable pga. høj komorbiditet på diagnosetidspunktet. I Danmark blev således i 2011 knap 25% af patienterne med nydiagnosticeret sygdom tilbudt kurativ behandling. De fleste af de resterende patienter levede mindre end seks måneder fra diagnosetidspunktet, og indtil nu har ingen af de behandlingsmodaliteter, som vi har til rådighed, formået at øge overlevelsen hos patienter med avanceret sygdom. Vores største udfordring er derfor stadig at lindre den maligne dysfagi og dette helst med færrest mulige interventioner og bivirkninger.

Procedurerne i den palliative behandling inkluderer endoskopiske, ablative teknikker (laser, argonplasmakoagulation, fotodynamisk terapi, kryoterapi mv.), endoskopisk stentanlæggelse, strålebehandling (ekstern eller endoluminal (brakyterapi)), kemoterapi samt kirurgisk resektion og bypasskirurgi, alle enten alene eller i diverse kombinationer. Desværre har man i en meget stor del af den foreliggende litteratur på området fokuseret på tumorrespons og overlevelse som primære outcomes , hvorfor vurderinger af symptomlindringen på den altdominerende dysfagi er mangelfuld. Men hos patienter med så kort en restlevetid burde fokus på, hvorledes man hurtigst, vedvarende og med færrest mulige komplikationer og korteste indlæggelsestid opnår symptomlindring, have højeste prioritet.

Der findes to aktuelle danske undersøgelser [1, 2]. I den ene fra København har man opgjort antallet af procedurerelaterede komplikationer og overlevelse hos 312 patienter, der havde avanceret sygdom og blev behandlet med en eller flere behandlingsmodaliteter. Der sås overordnet en lav komplikationsfrekvens ved den endoskopiske behandling og en bedre, men temporær overlevelse ved kombination med kemo- eller kemostråleterapi. Desværre beskrev man ikke effekten på dysfagi og livskvalitet nøjere. I det andet studie fra Odense gennemgik man 87 patienter, som var behandlet med en selvekspanderende stent (SEMS), og fandt ligesom i mange internationale studier, at SEMS er en hurtig og sikker metode til lindring af dysfagi. Dog er metoden forbundet med et stort antal senkomplikationer, hvilket er ensbetydende med gentagne indlæggelser og interventioner hos en stor del af patienterne.

Da man i begge de danske undersøgelser sammen med en foreliggende Cochraneundersøgelse [3], og et nyligt publiceret norsk review [4] netop påpeger, at patientgruppen er meget heterogen med bl.a. stor variation i restlevetid, bør der i fremtiden tages større hensyn til dette. Det anbefales derfor, at man bl.a. ud fra sygdomsudbredelse og komorbiditet inddeler patienterne i dem, som forventes at have en enten kort (£ 3 mdr.) eller længere restlevetid (> 3 mdr.). Hos patienter med forventet kort restlevetid er behovet for hurtig lindring større end langtidseffekten, og hos patienter med længere restlevetid bør den palliative behandling kombineres i et endoskopisk og onkologisk regi. Behandlingseffekten bør vurderes ud fra effekten på dysfagien, komplikationerne og behovet for reintervention.

Samtidig skal det understreges, at alle patienter med de to kræfttyper, og altså også patienter som umiddelbart vurderes til palliativ behandling, skal konfereres med de højtspecialiserede enheder mhp. en behandlingsbeslutning i multidisciplinært regi. Dette vil tillige give mulighed for at iværksætte de studier, som kan og bør foretages i Danmark inden for dette område.

KORRESPONDANCE: Lone S. Jensen, Kirurgisk Afdeling L, Aarhus Universitetshospital, Nørrebrogade 44, 8000 Aarhus C. E-mail: lonsusje@rm.dk

INTERESSEKONFLIKTER: ingen