Paradigmeskift i medicinsk behandling af Crohns sygdom

Crohns sygdom er en kronisk lidelse med høj recidivrate og negativ effekt på livskvaliteten for mange. Sygdommens forløb hos den enkelte afhænger af sygdomslokalisation og fænotype, der hos en del progredierer fra inflammatorisk til stenoserende eller fistulerende sygdom. Dybere indsigt i patogenesen til Crohns sygdom har ført til nye behandlingsmuligheder, både ved aktiv sygdom [1] og ved recidivprofylakse [1, 2]. Den traditionelle trinvise øgning af behandlingsintensiteten er erstattet af mere evidensbaserede og multifacetterede behandlingsalgoritmer.

Rygning er en vigtig risikofaktor for udvikling af sygdommen, øger risikoen for opblussen og formindsker effekten af medicinsk behandling [2]. Alle patienter med Crohns sygdom skal motiveres for og tilbydes hjælp til tobaksafvænning [2].

Mesalazin var i mange år en fast del af den medicinske behandling af Crohns sygdom. Evidensen for mesalazins effekt har været diskuteret, og der er nu evidens for manglende klinisk effekt.

Delresultaterne af to store, ældre undersøgelser af mesalazin til behandling af let til moderat aktiv Crohns sygdom er nu blevet publiceret [3]. Selv om resultaterne af den primære effektparameter - opnåelse af remission bedømt ved ændringer i Crohn's Disease Activity Index - ikke blev angivet, er det entydigt og endeligt dokumenteret, at mesalazin er uden klinisk betydende effekt ved behandling af aktiv Crohns sygdom [1, 2]. Der synes ikke - uanset post hoc-subgruppeanalyser - at være basis for yderligere forsøg med mesalazin.

Det er beklageligt, at afgørende negative resultater fra velgennemførte, randomiserede forsøg forbliver skjult i mange år. Registrering af planlagte kontrollerede forsøg, som omtalt i Ugeskrift for Læger nr. 25-31, vil forhåbentlig kunne reducere risikoen for publikationsbias i fremtiden, men det overflødiggør ikke en løbende revurdering af evidensen for allerede etablerede behandlinger.

Hjørnestenen i behandling af aktiv Crohns sygdom er fortsat enten prednisolon, med budesonid som alternativ ved terminal ileitis og højresidig colitis, eller operative indgreb. Ved manglende effekt og ved sværere og fistulerende sygdom er infliximab vist at være effektivt. Aktiv sygdom defineres fortsat ved den kliniske fremtræden frem for endoskopisk aktivitet.

I dette nummer gennemgås et Cochrane-review af mesalazins effekt som recidivprofylakse efter medicinsk induceret remission [4]. I den primære analyse og supplerende sensitivitetsanalyser dokumenteres det, at mesalazin ikke er bedre end placebo til vedligeholdelse af remission, og at yderligere randomiserede forsøg ikke kan retfærdiggøres. Mesalazin er også uden recidivprofylaktisk effekt efter kirurgisk behandling, hvilket er dokumenteret i en stor europæisk placebokontrolleret multicenterundersøgelse [5].

Betydningen af ovenstående er, at patienter med Crohns sygdom ikke skal behandles med mesalazin, og at mesalazin ikke kan accepteres som aktiv komparator i fremtidige kliniske studier.

Ikke alle patienter skal have recidivprofylakse. Recidivprofylaktisk behandling er indiceret i tilfælde af hyppige recidiver og ved primær udbredt eller moderat til svær sygdom samt ved anastomosering af tarm med sygdomsaktivitet. Den recidivprofylaktiske effekt af langtidsbehandling med azathioprin eller 6-mercaptopurin er veldokumenteret, mens evidensen for methotrexat er svag. Infliximabs recidivprofylaktiske effekt er også trods designmæssige problemer veldokumenteret, men samtidig behandling med immunsuppressiva er obligat for at reducere antistofdannelsen og forlænge virkningsvarigheden. Generelt er evidensen svag, hvad angår postoperativ recidivprofylakse.

De nye behandlinger og biologiske midler, der er under udvikling, har flere og potentielt alvorlige bivirkninger, hvorfor tættere monitorering og et stort patientmedansvar er nødvendige forudsætninger for sikker behandling. Den øgede indsigt i patogenesen og flere medicinske behandlingsmuligheder muliggør en mere individualiseret behandling. En øget farmakogenetisk indsigt i lægemiddelmetabolismen vil muliggøre en yderligere optimering af effekt og sikkerhed [1].

Korrespondance: Lars Kristian Munck, Medicinsk Afdeling, Roskilde Amts Sygehus Køge, DK-4600 Køge. E-mail: rklkm@ra.dk

Interessekonflikter: Lars Kristian Munck er medicinsk sekretær i Lægemiddelstyrelsen