Artikel
Patienter vil rapportere om utilsigtede hændelser
16. mar. 2007
4 min.
»Det vil være en skandale, hvis patienter og pårørende ikke får uhindret adgang til at indberette, når loven om rapportering af tilsigtede hændelser nu bliver revideret«. De skarpe ord kommer fra Henrik Kjær Hansen, vicedirektør i Gigtforeningen.
Systemet for indrapportering af utilsigtede hændelser på sygehusene fik stor ros i en rapport lavet for Indenrigs- og Sundhedsministeriet af Rambøll Management i efteråret 2006. Læger og sygeplejersker har i høj grad taget systemet, der bygger på anonymitet, til sig. De indberetter hændelser i stor stil, og sygehusene bruger faktisk indberetningerne til at forbedre sikkerheden for patienterne. Rapporten anbefaler, at systemet udvides. I første omgang med at de praktiserende læger får mulighed for at rapportere - og derefter patienter og pårørende.
»Patienter og pårørende skal have uhindret adgang til at indberette utilsigtede hændelser nu og her«, siger Henrik Kjær Hansen:
»Vi havde ønsket, at muligheden kom med fra starten men måtte strække våben. Til gengæld har vi en formodning om, at ministeren i mellemtiden har lyttet. Patienten er jo i dag den eneste, der er med i hele patientforløbet. Samtidig har patienterne særlig viden, som giver et nyt og anderledes fokus i arbejdet med patientsikkerhed. Fagpersonerne er naturligt fokuserede på den enkelte behandling. Patienterne er også fokuserede på de svære overgange, der er mange af i forløbene«.
Som et eksempel nævner Henrik Kjær Hansen »fru Hansen, som bliver udskrevet efter behandling på sygehuset«: »Hun er bærer af vigtig information eksempelvis om egen medicin. Når det går godt, er det netop hende, som spørger til, hvorfor hun skal tage to omgange af de piller, hun kun skulle have én gang under indlæggelsen. På den måde har patienterne nogle ressourcer, der kan være med til at forebygge fejl«.
Kan forebygge klagesager
Margrethe Nielsen, sundhedspolitisk medarbejder i Forbrugerrådet, henviser til patienternes mulighed for at rapportere bivirkninger af medicin til Lægemiddelstyrelsen:
»Styrelsen er ikke blevet overbebyrdet med henvendelser, og kvaliteten i indberetningerne har været god. Da systemet for rapportering af utilsigtede hændelser blev lavet, valgte Sundhedsministeriet bevidst, at patienter og pårørende ikke skulle have mulighed for at rapportere. Det er der så chance for at råde bod på, når loven nu skal revideres«.
Meldingen fra både Forbrugerrådet og Gigtforeningen er, at langt de fleste patienter, der klager over behandling, gør det for at forhindre, at andre patienter skal udsættes for samme behandling, som de selv har fået. Derfor er det nærliggende at tro, at et velfungerende system, hvor patienter kan indberette utilsigtede hændelser, vil føre til færre klagesager.
»Jeg har intet problem med, at patienterne undlader at klage, hvis det skyldes, at de føler, at der er taget hånd om deres utilfredshed på anden måde«, kommenterer Peter Bak Mortensen, direktør for Sundhedsvæsenets Patientklagenævn (PKN).
»Jeg synes, at systemet for rapportering af utilsigtede hændelser er virkelig godt. Selvfølgelig skal det på et tidspunkt udvides med rapportering fra patienter og pårørende. At lave en indberetning i det nye system vil blive et alternativ til at klage, ligesom man jo i dag kan vælge at udtrykke sin utilfredshed direkte til lægen, eller til afdelingsledelsen eller til de patientkontorer, som alle regioner har oprettet«, tilføjer Peter Bak Mortensen.
PKN's direktør afviser, at systemet for rapportering af utilsigtede hændelser har overhalet Klagenævnet indenom, når det drejer sig om at forbedre sikkerheden for patienterne:
»Jeg opfatter ikke de to systemer som konkurrerende, tværtimod. Under alle omstændigheder skal der træffes afgørelser i sager af disciplinær karakter. Det har vi PKN til«.
Flammer på operationsstuen
PKN's afgørelser bliver brugt til at forbedre kvaliteten i sundhedsvæsenet, mener Peter Bak Mortensen: »For det første ved jeg, at den enkelte person, som får kritik, tager det meget alvorligt. For det andet bliver vores afgørelser altid sendt i kopi til regionen. Det fører i mange tilfælde til, at man ændrer rutiner på afdelingen eller i hele regionen. For det tredje går der en kopi til Sundhedsstyrelsen, som bruger dem til at overveje skærpet tilsyn og andre tilsynsforanstaltninger over for den enkelte fagperson. I sidste ende til at fjerne de sorte får fra marken.
Afgørelserne bliver lagt ind i Sundhedsstyrelsens database sammen med rapporterne om utilsigtede hændelser og lignende. For eksempel førte to afgørelser fra PKN til en faglig udmelding fra Styrelsen til alle landets kirurgiske afdelinger. Budskabet var, at man skal sikre sig, at al sprit er fordampet fra operationsstedet, inden elektriske knive bliver taget i brug. I de to sager var spritten ikke fordampet helt, så der opstod flammer, da kniven blev taget i brug.
Endelig offentliggør vi hver måned 20 afgørelser i fuld længde i anonymiseret form. Formålet er netop at forbedre kvaliteten. Det er udmærket at lære af egne fejl, men det er smartere, hvis man kan lære af andres«.
Til sammenligning blev der i 2005 rapporteret 11.401 utilsigtede hændelser på sygehusene til Dansk Patient-Sikkerheds-Database, og siden er frekvensen af indberetninger steget yderligere, efterhånden som systemet er blevet mere kendt.
Læs mere på WWW