Patientinddragelse ved til- eller fravalg af behandling

Der har igennem de senere år været stigende fokus på patienternes medinddragelse i planlægning og gennemførelse af undersøgelser og behandling. Det gælder ikke mindst for patienter med kroniske sygdomme, hvor man i forløbsprogrammer for f.eks. kronisk obstruktiv lungesygdom og hjertesygdom meget detaljeret beskriver det samlede behandlingsforløb, herunder patienternes deltagelse i egen behandling. Patientskoler og tilbud, hvor patienter underviser patienter i egen sygdom, er andre eksempler på stigende patientinddragelse. En sådan involvering giver god mening med evidens for, at behandlingen bliver bedre, og at patienternes tilfredshed øges. Mange patienter indhenter endvidere en stor mængde information om egen sygdom via diverse medier, inklusive internettet, hvilket helt selvfølgeligt skaber en berettiget forventning om medinddragelse.

Et væsentligt element af den stigende patientinvolvering er den problematik, der opstår, når beslutninger om til- eller fravalg af behandling kommer på tale. Ifølge gældende regler har habile patienter ret til at fravælge et tilbud om behandling, når beslutningen træffes på et velinformeret grundlag. Samtidig er det imidlertid sådan, at det i sidste ende er en lægelig beslutning, hvilken behandling den enkelte patient skal tilbydes. Det betyder med andre ord, at habile patienter altid har ret til at fravælge et tilbud om behandling, mens det beror på et lægeligt skøn, hvilken behandling der skal tilbydes.

Patienter skal trygt kunne lade sig indlægge på et hospital og være sikre på altid at modtage den mulige behandling uanset helbredstilstand. Det gælder også, i fald der skulle opstå hjertestop eller andre alvorlige og kritiske komplikationer. I enkelte tilfælde er patientens tilstand imidlertid sådan, at det ud fra et lægeligt skøn ikke er fagligt begrundet at iværksætte livsforlængende behandling eller forsøg på genoplivning ved hjertestop.

Fravalg af behandling er som regel en langt sværere beslutning end det modsatte og skal respektfuldt og klinisk nuanceret drøftes med den habile patient i respekt for dennes medbestemmelsesret. Kliniske og etiske overvejelser skal sideløbende lægges til grund for dette. Hermed bliver beslutningsgrundlaget heller aldrig sort eller hvidt. Det er derfor helt centralt, at patienten og evt. pårørende inddrages så tidligt som muligt, når udrednings- og behandlingsforløb skal planlægges.

Ikke mindst ved indlæggelse af kronisk eller alvorligt syge er det af stor vigtighed, at der så tidligt som muligt lægges en plan for udredning og behandling, og at denne forelægges patienten mhp. samtykke. Heri skal også indgå en evt. beslutning om behandlingsloft i tilfælde, hvor patienten anses for uafvendeligt døende, er svært invalideret eller vegetativ, eller hvor behandlingen ved overlevelse efterfølgende vil påføre patienten svære fysiske og lidelsesfulde men.

I overensstemmelse med dette viser en undersøgelse af Saltbæk & Tvedegaard i dette nummer af Ugeskrift for Læger, at patienter og læger samstemmende mener, at patienten skal inddrages i sådanne beslutninger. Derimod er der langtfra enighed om, hvem der skal træffe den endelige afgørelse. Således mener 83% af lægerne, at det er en lægelig afgørelse, mens 74% af patienterne mener, at de selv eller deres pårørende bør have det sidste ord [1]. Heri ligger selvsagt kimen til konflikt mellem behandler og patient i tilfælde, hvor patientens eller de pårørendes ønske om behandling er over det niveau, som er lagt ud fra en lægelig begrundelse.

Vi ved imidlertid fra en tidligere, dansk undersøgelse, at beslutningen om at afstå fra livsforlængende behandling eller genoplivning ved hjertestop langtfra altid er drøftet med og accepteret af den pågældende patient [2].

Det ligger i den lægelige opgave løbende at tage stilling til og informere om behandlingsplanen. Alle hospitaler bør indarbejde og fastholde rutiner og vejledninger, der inddrager patienter og pårørende, såfremt spørgsmålet om til- eller fravalg af behandling bliver aktuelt. Herved kan de fleste tilfælde af misforståelser og usikkerhed blandt patienter og pårørende utvivlsomt elimineres. Samtidig vil det som regel være muligt at skabe indsigt og enighed om den behandlingsplan og det behandlingsniveau, der efterfølgende kan ligge til grund for det videre forløb.

Korrespondance: Finn Rønholt, Herlev Hospital, Herlev Ringvej 75, 2730 Herlev. E-mail: firoha02@heh.regionh.dk.

Interessekonflikter: ingen