Patientsikkerhed: Alle taler om det, der sker fremskridt, men det går (for) langsomt

I årene 2000-2003 blev arbejdet med patientsikkerhed grundfæstet i det danske sundhedsvæsen. Der blev gennemført en epidemiologisk undersøgelse, hvor man bekræftede de internationale fund, at utilsigtede hændelser forekommer langt hyppigere, end nogen havde forestillet sig.

Der kom en patientsikkerhedslov med et nationalt rapporteringssystem, som - dengang internationalt epokegørende - hvilede på de grundlæggende paradigmer: At ulykker kan undgås ved en åben »no blame-kultur«, fordi patientsikkerhed hænger sammen med systemets indretning. Systemet lærer af egne og andres ulykker, så vi i fremtiden undgår fejlene.

Og ikke mindst: Vi har fået et nationalt fagligt selskab, som har sikret drive og fælles mål for arbejdet med patientsikkerhed hos patienterne, de fagprofessionelle og ejerne af sundhedsvæsenet. Der blev således skabt de bedste forudsætninger for opnåelse af et patientsikkert sundhedsvæsen.

Nu - ti år senere - viser artiklerne i dette nummer af Ugeskrift for Læger, at der er sket væsentlige fremskridt i forståelsen af mekanismer og indsatsområder. Samtidig er det klart, at vi er langt fra målet - etablering af patientsikkerhed er ikke så enkel som antaget for ti år siden.

Først og fremmest er effekten af de interventioner, der påvirker patientsikkerheden - fokus på patientcentreret behandling, fokus på »frontlinjen« (mikrosystemet), medicinafstemning, patientinvolvering og implementering af sundheds-it - et resultat af samspil mellem teknologi, organisation, patient og behandler og derfor langt mere afhængig af lokal kontekst end f.eks. farmakologisk terapi. Desværre ser vi også, at introduktion af nye løsninger, især it-løsninger, medfører nye fejlkilder.

En væsentlig faktor er også mangel på pålidelige data, der kan belyse effekten af indsatsen på området. Dette skyldes i høj grad afhængighed af målinger som for eksempel hospitalsstandardiserede døds mortalitetsratioer [1] og global trigger tool [2], der med udgangspunkt i de epidemiologiske undersøgelser hævdes at beskrive hyppigheden af patientskader eller dødsfald på system-, dvs. sygehusniveau. Der er ved begge metoder en indbygget bias over tid, fordi afgrænsningen af patientpopulationen udelukkende foregår via tilknytningen til et sygehus/en sygehusenhed - og derfor påvirkes af ændringer i sygehusenes opgaveprofil og casemiks.

Samtidig har metoderne hver for sig yderligere bias og præcisionsproblemer, der gør dem uegnede til sammenligning mellem enheder eller interventioner over tid [3, 4].

Med udgangspunkt i den kliniske enhed er der behov for andre typer målinger, som determinerer patientsikkerheden, mikrosystemet eller behandlingsteamet. Det kan dreje sig om patientsikkerhedsindikatorer, som er koblede til bestemte indsatser og diagnostisk afgrænsede patientgrupper eller spørgeskemabaserede undersøgelser af sikkerhedskultur eller arbejdsklima.

Der er også behov for at betragte og forstå sikkerhed i vores sygehussystemer på en anden måde. Vi bør hurtigst muligt bevæge os væk fra udelukkende at betragte patientfejl og -skader som lineære hændelser, der skyldes enkeltstående mangler hos mennesker eller teknik (kerneårsager). I stedet bør vi være ydmyge over for systemernes kompleksitet, finde ud af hvorfor det så ofte går godt, og bruge den viden til at gøre vores sygehuse mere robuste over for forandringer, forstyrrelser, påvirkninger mv. Det gør man i andre komplekse produktionsvirksomheder, og det kan vi lære af i sygehusverdenen.

KORRESPONDANCE: Arne Poulstrup, Center for Kvalitet, Region Syddanmark, P.V. Tuxensvej 5, 5500 Middelfart. E-mail: poulstrup@dadlnet.dk

INTERESSEKONFLIKTER: ingen