Pendulet svinger tilbage til udgangspunktet

I dette nummer af Ugeskrift for Læger beretter Strøm et al [1] om den historiske baggrund for anvendelsen af kunstigt koma til kritisk syge patienter. Historien strækker sig over knap 60 år, og den ender lykkeligt set fra patientens side.

I sommeren 1952 satte anæstesiologen Bjørn Ibsen Danmark på verdenskortet i forbindelse med polioepidemien. Han introducerede nye principper i behandlingen af respirationsinsufficiente patienter med polio [2]. Patienterne blev ventileret manuelt, men de blev ikke sederet eller lagt i kunstigt koma. En sygeplejerske, der som sygeplejeelev var med til at håndventilere patienterne med polio, fortæller, at »det var en vigtig del af min opgave at opmuntre patienterne og sikre en god stemning på stuen, hvilket ikke var helt nemt«.

Et par årtier senere blev kritisk syge patienter næsten rutinemæssigt lagt i kunstigt koma. Holdningen var, at sedation beskyttede patienten mod stress, angst, smerter og alt det »grimme«, der var forbundet med at ligge på en intensivafdeling med støj, lys og uro døgnet rundt. Samtidig var en tungt sederet patient »nemmere« at passe end en vågen eller halvvågen patient, som stiller langt større krav til plejepersonalet.

Gennem det seneste tiår begyndte pendulet at svinge tilbage mod mindre tung sedation og daglig vækning [3]. I dag er der meget, der tyder på, at minimal eller ingen sedation fører til bedre resultater end tung sedation med hensyn til liggetid på intensivafdeling, antal dage i respirator og risiko for udvikling af akut nyreinsufficiens. Denne praksis kan i høj grad tilskrives resultaterne af en undersøgelse, der er foretaget på Odense Universitetshospital og publiceret af Strøm et al i The Lancet i 2010 [4].

Arbejdet er bemærkelsesværdigt. At gennemføre en klinisk kontrolleret undersøgelse med 140 kritisk syge patienter er imponerende, set i lyset af hvor heterogen patientpopulationen er på en intensivafdeling. Endvidere er det flot, at det er lykkedes forfatterne at gennemføre to forskellige regimer, vanlig sedationspraksis kontra ingen sedation, på en og samme intensivafdeling. Det har krævet etiske overvejelser, engagement og professionalisme fra såvel læger som sygeplejersker.

Strøm et al's studie var ikke designet til at vise en effekt på overlevelse [4]. Et sådant studie vil næppe kunne gennemføres nu, set i lyset af de gunstige resultater, der allerede foreligger om vågne intensivpatienter. Vi står i den ikke uvante situation inden for intensiv terapi, at der er etablerede behandlinger, der aldrig bliver baseret på den højeste grad af evidens. Der er f.eks. ikke evidens for, at respiratorbehandling øger overlevelsen hos patienter med respirationsinsufficiens, ligesom der ikke kan gennemføres randomiserede studier for at underbygge fornuften i at anvende faldskærm ved udspring fra store højder.

I de senere år er der kommet megen fokus på patienternes psykologiske reaktioner på kritisk sygdom. Patienterne i Strøm et al's studie [4] blev ikke systematisk testet for delirium under indlæggelsen, og derfor ved vi ikke, om de vågne patienter hyppigere fik delirium end de sederede. Ud fra den foreliggende litteratur er der dog intet, der tyder på dette.

Til gengæld blev patienterne fulgt med neuropsykologiske undersøgelser efter udskrivelse, og der var ingen forskel mellem grupperne, hvad angår posttraumatisk stress-syndrom [5]. Dette er i overensstemmelse med andre fund [3].

Med Bjørn Ibsens introduktion af nye behandlingsprincipper for patienter med polio skete der et kvantespring inden for intensiv terapi, idet mortaliteten blev mere end halveret. Strøm et al har igen sat dansk intensiv terapi på verdenskortet. Arbejdet har ændret daglig klinisk praksis, og publikationen i The Lancet vil få status som en »klassiker« inden for intensiv medicin [4]. Arbejdet vil nok ikke resultere i et kvantespring som det, der skete for knap 60 år siden, men mindre kan også gøre en stor forskel.

I dag er vi tilbage ved udgangspunktet i 1950'erne. Kritisk syge patienter skal ikke automatisk lægges i kunstigt koma. Vågne og fysisk aktive patienter vil i stigende grad præge fremtidens intensivafdelinger.

Korrespondance: Else K. Tønnesen , Anæstesiologisk-intensiv Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Nørrebrogade 44, 8000 Aarhus C.

E-mail: else.toennesen@aarhus.rm.dk

Interessekonflikter: ingen