Pilonidalcyster - tid til forandring?

I modsætning til f.eks. behandlingen af hernier har der ikke været den store fokus på behandlingen af pilonidalcyster herhjemme. Incidensen af pilonidalcyster i 1995 var i Norge 26 pr. 100.000 [1], og selv om det er betydeligt mindre end f.eks. incidensen af inguinalhernier, kan sygdommen have store sociale og samfundsøkonomiske konsekvenser. Der ses såvel asymptomatiske tilfælde, som ikke kræver behandling, som akutte med absces og kroniske med intermitterende symptomer såsom ømhed og sekretion fra fistelåbningerne. Lidelsen rammer hyppigst yngre mennesker, primært mænd. Det kroniske forløb eller forkert behandling kan medføre unødigt fravær fra arbejde og uddannelse samt sociale og seksuelle problemer på grund af vedvarende sekretion i crena ani.

Jeg er under min uddannelse til kirurg ligesom mange andre blevet belært af ældre kollegaer på såvel universitetsafdelinger som på mindre sygehuse om, at behandlingen af både akutte og kroniske pilonidalcyster er bred simpel excision af alt cystevæv. Afhængigt af lokale og personlige præferencer har man lukket såret i midtlinjen eller ladet det hele op fra bunden. Dette har medført en høj frekvens af recidiver og sårkomplikationer, der i litteraturen nok har været undervurderet. Enkelte har dog ganske fornuftigt advokeret for mindre indgreb, som f.eks. åbning af absceslåget ved akutte infektioner eller lateral lukning af såret ved hjælp af forskellige former for plastikker ved kroniske tilfælde.

Evidensgrundlaget for disse behandlingsprincipper har ikke været imponerende, og interessen har også været afspejlet i, at det oftest har været »mellemvagtsarbejde«. Behandling af pilonidalcyster har måske manglet status.

Der er først for få måneder siden blevet publiceret et Cochrane-review, hvori man ved operation for kroniske pilonidalcyster sammenligner primær lukning med åben behandling, hvor såret heler op fra bunden [2]. De foreliggende randomiserede kontrollerede undersøgelser er ikke af imponerende kvalitet, men konklusionerne er interessante. Åben behandling er lukning i midtlinjen overlegen med hensyn til recidivrisiko, mens man ikke risikerer hyppigere recidiv ved lukning lateralt for midtlinjen end ved åben behandling. Det anbefales derfor, at man foretager primær lukning lateralt og ikke i midtlinjen. Der er selvfølgelig kortere opheling ved lukning end ved åben behandling.

Der foreligger en del artikler, der omhandler laserbehandling af pilonidalcyster, men effekten har været sparsom og er mest tilskrevet epilering. I dette nummer af Ugeskriftet præsenteres en kasuistik, der beskriver neodynium-yttriumaluminiumgranat (Nd-YAG)-laser til behandling af pilonidalcyster [3]. Nd-YAG-laseren har i modsætning til andre lasere en bølgelængde, der skulle give mulighed for nå ned til pilonidalcysternes dybe fistelgange og afgive sin energi i hår og granulationsvæv, som derved destrueres. Behandlingen gives uden analgesi. Den enkelte behandling er ikke tidskrævende, men der skal gives flere behandlinger. Der foreligger endnu ingen langtidsopgørelse af metoden, men den vil kunne være en vigtig del af behandlingen i fremtiden, hvis den også giver en betydelig grad af recidivfrihed.

Som alternativ til denne laserbehandling findes der nogle metoder, hvor kun fistelåbningerne excideres, og fistelgangene renses op med en skarpske eller en lille børste. Disse indgreb har recidivfrekvenser på 10-12% [4, 5]. Disse metoder kræver dog lokalanalgesi i modsætning til den i kasuistikken belyste laserbehandling.

Behandlingen af pilonidalcyster i Danmark trænger til et fagligt løft væk fra den stedmoderlige holdning, der til dels har præget den i mange årtier. For at sikre en optimal behandling i fremtiden er det nødvendigt, at behandlingen foretages af få dedikerede kirurger. Hvis den ovenfor nævnte incidens også gælder for danske forhold, kan behandlingen nemt centraliseres til 1-2 steder i hver region. Med 2-3 kirurger hvert sted kunne man opnå et højt fagligt niveau og samtidig få mulighed for at gennemføre de videnskabelige undersøgelser, der er behov for. Derved kan man få fastlagt indikationerne for de forskellige behandlingsmodaliteter, risikoen for recidiv og komplikationer, patienttilfredshed, smerter og socioøkonomiske forhold. En del af disse undersøgelser kunne med fordel foregå i en multicenterdatabase, og interesserede opfordres til at medvirke i dette arbejde.

Tilfælde, hvor behandling med mindre indgreb ikke er sufficient, skal behandles med excision og lateral lukning. Bred excision med lukning i midtlinjen må betragtes som obsolet.

Korrespondance: Claus Anders Bertelsen , Kirurgisk Afdeling K0143, Nordsjællands Hospital i Hillerød, DK-3400 Hillerød. E-mail: info@pilonidal.dk

Interessekonflikter: Ingen