Skip to main content

Plan for bedre læring af utilsigtede hændelser på vej

Styrelsen for Patientsikkerhed ventes her i foråret at komme med en ny strategi for arbejdet med at lære af fejl i sundhedsvæsenet.

Foto: Colourbox.
Foto: Colourbox. (Foto: Vincent Hazat / PhotoAlto)

Bente Bundgaard, bbu@dadl.dk

23. feb. 2016
2 min.

Den nye Styrelse for Patientsikkerhed, som har afløst Patientombuddet, er på vej med en ny strategi for et "samlet læringssystem" - herunder hvordan sundhedsvæsenet skal arbejde med og lære af utilsigtede hændelser (uth).

Det fremgår af et notat fra Rigsrevisionen.

Det var en kras kritik fra netop Rigsrevisionen, som i november gav anledning til, at der nu skal udarbejdes en ny plan.

Blandt andet havde det daværende Patientombud ikke formået at skabe tilstrækkeligt med overblik, mente Rigsrevisionen, ligesom det haltede med at drage tilstrækkeligt med læring af uth'erne.

"Patientombuddet var nødt til at gennemgå rapporterne manuelt, hvilket betød, at Patientombuddet kun gennemgik en begrænset del af rapporterne. Derfor kunne der være et stortlæringspotentiale, som ikke blev udnyttet. Det øgede risikoen for, at Patientombuddet ikke bidrog med ny viden", som der står i notatet fra Rigsrevisionen.

Kritikken fik Sundheds- og ældreminister Sophie Løhde (V) til at bede den nye Styrelse for Patientsikkerhed komme med en ny strategi for at rette op på misèren. Den forventes i løbet af foråret 2016, fremgår det af notatet.

Det kommer også til at høre med i planen, hvordan samarbejdet mellem styrelsen og såvel regioner som kommuner kan styrkes.

Der er tilsyneladende ikke tale om kun at småjustere den model, sundhedsvæsenet arbejder efter nu.

"Styrelsen for Patientsikkerhed vil nytænke måden, hvorpå styrelsen arbejder med at uddrage læring fra bl.a. utilsigtede hændelser og klagesager", står der bl.a.

Det kan komme til at betyde ændringer i registreringsmængden.

"Styrelsen vil overveje omfanget af rapporteringspligten, og hvilke indsatser på statsligt niveau der giver størst værdi for patientsikkerhedsa bejdet i bl.a. regioner og kommuner. Styrelsen vil desuden overveje, om det er muligt at foretage tekniske justeringer af rapporteringssystemet, der kan give et bedre grundlag for dataanalyse og dermed skabe et bedre overblik over nationale mønstre og tendenser fra indrapporteringerne, som har betydning for patientsikkerheden", som der står.

Læs også: Patientombud får hård kritik af Rigsrevisionen