Postekspositionsprofylakse mod hiv

Lunding et al redegør i dette nummer af Ugeskriftet for de første danske erfaringer med postekspositionsprofylakse (PEP) efter seksuel hiv-eksposition, ligesom erfaringerne med PEP efter erhvervsbetinget hiv-eksposition føres up to date.

Risikoen for at blive smittet med hiv efter erhvervsbetinget eksposition er meget beskeden. Der er kun rapporteret om 57 sådanne tilfælde i USA [1] og f.eks. ingen i Holland eller Danmark. Så selv om der utvivlsomt er tale om en vis underrapportering, er det et meget lille tal i forhold til det store antal hiv-smittede og det store antal ekspositioner, der må have fundet sted. Tidligere blev det estimeret, at en kirurg i Danmark havde 6% risiko for at blive hiv-smittet efter 30 års kirurgarbejde [2]. Smitterisikoen er således væsentligt mindre end tidligere antaget. Der er ikke set hiv-smitte, som med sikkerhed kan relateres til stik med suturnåle. Det lave antal smittede er en succes for de procedurerelaterede retningslinjer, der systematisk har søgt at mindske smitteeksponeringen. Derimod betyder PEP kvantitativt næppe meget for den
sparsomme smitte.

Det samlede antal nålestiksuheld i det danske sundhedsvæsen overstiger 10.000 årligt. Det er således kun er en meget lille fraktion af nålestiksuheldene, der medfører iværksættelse af PEP. Ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinjer fra 1998 anføres det, at PEP mod hiv kun kommer på tale, hvis det vurderes, at patienten har en øget risiko for at være hiv-smittet og samtidig frembyder kliniske symptomer på hiv-infektion. I praksis har det vist sig, at dette skøn ikke giver anledning til de store etiske eller praktiske problemer. Samtidig har man undgået, at antallet af påbegyndte PEP-behandlinger bliver urimelig højt i forhold til den mikroskopiske risiko. PEP efter erhvervsmæssig hiv-infektion har fundet et stabilt og naturligt leje.

PEP efter seksuel hiv-eksposition er af yngre dato. Der foreligger her ikke retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen, men »kun« fra Dansk Selskab for Infektionsmedicin. Da PEP efter seksuel eksposition blev indført, var der frygt for, at infektionsmedicinske afdelinger ville blive overrendt af potentielle kandidater; men selv om behandlingen er tiltagende efterspurgt, har den ikke antaget et urimeligt omfang. Årlig smittes ca. 200 personer i Danmark ved seksuel aktivitet. Da smitterisikoen generelt er under 1% pr. akt, er det klart, at antallet af ekspositioner må være ganske betydeligt. Det kan diskuteres, om man skal gøre noget for at øge kendskabet til PEP i relevante risikogrupper. Det er betryggende, at der ikke i det danske materiale er tilfælde, hvor PEP er blevet givet gentagne gange til samme person.

En af de positive følger af PEP efter seksuel eksposition er, at det motiverer personer, der dyrker usikker sex, til at opsøge sundhedsvæsenet og giver en god mulighed for at vejlede en relevant gruppe om sikker sex, hvilket - i analogi med procedurerelaterede retningslinjer i sundhedsvæsenet - klart er det vigtigste smitteprofylaktiske tiltag.

Ud fra et overvågningsmæssigt synspunkt er det derimod et problem, at PEP-behandlede patienter udebliver fra de ambulante kontroller relativt ofte. Dette problem er også set i andre lande og er formentlig relateret til, at kontrolbesøg og hele situationen omkring dem er stærkt angstskabende, samtidig med at den reelle smitterisiko er meget lille. Andre har været i stand til at få væsentligt bedre followup [3], og indsatsen herfor må øges fremover, specielt da PEP ikke er 100% effektivt.

Der er mange vigtige forhold at tage vare på ved hver eneste PEP-overvejelse. Ud over den smitteprofylaktiske vejledning og betydningen af efterkontrol nævnt ovenfor, er det vigtigt med en redelig og detaljeret analyse af ekspositionens art og smittesandsynligheder, der skal afvejes over for usikkerheden om behandlingens effekt og bivirkningsproblemerne. Over halvdelen af PEP-behandlede får bivirkninger, og ifølge amerikanske erfaringer stopper en tredjedel af alle behandlingen før tid. En god og grundig, personlig patientinformation er derfor altid nødvendig, og det skal altid forsøges at få smittekildens hiv-status afklaret, hvis overhovedet muligt. Ofte vil en sådan test være negativ, og en igangsat PEP-behandling kan derfor ophøre.

De danske retningslinjer for PEP-behandling adskiller sig fra mange andre landes, idet indikationen er noget snævrere, men til gengæld bliver der altid tilrådet trestofbehandling. Dette sikrer bedst mulig beskyttelse, hvor risikoen er størst - og er et led i en strategi, der sigter mod at undgå resistensudvikling og opretholde Danmark som et af de lande, der har en ringe smittespredning af resistent virus. Sammenfattende er PEP mod hiv kommet for at blive. Antallet af behandlinger årlig er forholdsvis beskedent. Valget af præparater kan fremover muligvis optimeres, men indtil videre er prioriteret præparater med få alvorlige bivirkninger. Fremover vil den vigtigste forholdsregel fortsat være effektiv og hurtig visitation til infektionsmedicinsk speciallæge. Foruden de nævnte problemstillinger, der skal løses, tyder alt på, at skal der gives PEP, vil effekten være væsentlig større, hvis det sker hurtigt.