Postoperativ indlæggelsestid - evidensbaseret eller elastik i metermål?

Inden for de seneste år er en række tiltag i form af »accelererede« operationsforløb, clinical pathways eller fast-track surgery [1] blevet iværksat mhp. at reducere behovet for postoperativ indlæggelsestid, morbiditet og rekonvalescens. Formålet med disse tiltag har primært været i en flerstrenget strategi at optimere den postoperative rehabilitering ved reduktion af det perioperative stressrespons, optimeret smertebehandling med deraf følgende mulighed for tidlig oral ernæring og mobilisation, og en detaljeret præ- og postoperativ information i et tværfagligt samarbejde mellem anæstesilæge, kirurg og den kirurgiske sygeplejerske [1].

Resultaterne af disse tiltag har været overordentligt positive inden for stort set alle kirurgiske operationsforløb med både afkortet behov for hospitalisering og rekonvalescens, nedsat eller uændret morbiditet og væsentlige besparelser. Imidlertid må resultaterne fortsat betragtes som led i en udviklingsproces, hvor vi endnu ikke kender slutresultatet, og hvor den ultimative arbejdshypotese er: »Hvorfor kan ikke alle operationer udføres ambulant?«

I dette nummer af Ugeskriftet illustrerer Husted et al [2], at simple, ikkeresursekrævende tiltag som en på forhånd fastlagt plan for udskrivningsdato, patientinformation, tidlig mobilisering og samling af alloplastikpatienter til et enkelt afsnit i en større ortopædkirurgisk afdeling medfører en afkortet hospitalisering fra tidligere ca. 12 dage til ca. otte dage og uden øget træk på postoperative sundhedsydelser eller morbiditet. Disse resultater er naturligvis i økonomisk stramme tider af stor in-teresse, bl.a. begrundet i at samme lange indlæggelsestid på ca. 12 dage er fundet i en nylig undersøgelse fra en række sjællandske amter [3].

Behovet for postoperativ hospitalsindlæggelse bør naturligvis defineres som den tid, det tager, indtil patienten genvinder sine færdigheder og på tilfredsstillende vis kan tage vare på sig selv efter udskrivelsen, dvs. efter fastlagte udskrivningskriterier, karakteristisk for hver enkelt operation. Resultatet af Husted et al's undersøgelse er således interessant derhen, at indlæggelsestiden kunne reduceres betydeligt, alene fordi man ikke på forhånd havde fastlagt pleje- og udskrivningskriterier og organiseret den postoperative rehabilitering i kontrolgruppen. Ved planlægning af et postoperativt operationsforløb er det væsentligt daglig at stille spørgsmålet: »Hvorfor er patienten på hospitalet i dag?« og herefter søge at intervenere eller optimere forhold, der kan mindske patientgener og forlænge rehabilitering, faktorer, der netop karakteriserer udviklingen af »accelererede« operationsforløb [1]. Fastlæggelse af det optimale hospitaliseringsbehov bør således være evidensbaseret og argumenteret ud fra klare faglige og patient- relaterede faktorer.

I debatten omkring længden af postoperativ rehabilitering skal det understreges, at det væsentlige for patienten er at få et smerte- og risikofrit forløb med hurtig genvinden af normale funktioner, mindre risiko for komplikationer og en afkortet rekonvalescens [1]. En ensidig fokusering på varigheden af den postoperative hospitalsindlæggelses bør således undgås. Fremover bør mere intensive tiltag iværksættes i en samlet behandlingspakke med optimeret patientinformation, multi-modal reduktion af det kirurgiske stressrespons og organbelastning, optimeret smertebehandling og udfærdigelse af plejeplaner til sikring af tidlig sufficient ernæring, mobilisation og varetagelse af egne funktioner. Dette kræver en fortsat og intensiveret forskning bl.a. inden for den kirurgiske patofysiologi og organiseringen af arbejdsgange i de kirurgiske afdelinger, under hensyntagen til at hver enkelt operationstype har sine egne krav til optimering af forløbet. Husted et al's undersøgelse tjener derfor som endnu et væsentligt incitament til den store, både faglige og organisatoriske udfordring, der ligger i implementering og videreudvikling af »accelererede« operationsforløb [4, 5].

Korrespondance: Henrik Kehlet , Afdeling for Kirurgisk Patofysiologi, afsnit 4074, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: henrik.kehlet@rh.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet