Postprandiale blodglukosesvingninger og sendiabetiske komplikationer

Stram metabolisk kontrol vurderet ved glykeret hæmoglobin og intensiv polyfarmakologisk indsats mod blodtryk og andre kardiovaskulære risikofaktorer nedsætter markant risikoen for at få sendiabetiske komplikationer. Den største kliniske udfordring i behandlingen af diabetes i dag er at opnå nærnormalisering af blodglukose hos flest mulige diabetikere. Psykologiske faktorer og alvorlig hypoglykæmi er væsentlige barrierer for at nå dette mål. Forbedret egenomsorg, herunder hjemmeblodglukosemåling og relevant justering af måltidsinsulindosis, bedre og mere praktiske fremføringsmetoder af insulin samt forbedring af insulinpræparationer er alle elementer, som kan bidrage til at disse barrierer overvindes.

En række fundamentale problemer vedrørende insulins farmakokinetik forhindrer fysiologisk substitutionsbehandling: Insulin administreres subkutant og ikke intraportalt, serumkoncentrationerne af neutralt insulin stiger for langsomt og når for lave peak-værdier, intermediært virkende insulin har ikke en konstant virkningsprofil til substitution af den fysiologiske basale insulinsekretion, og den subkutane absorption er forbundet med betydelig variabilitet.

Nye hurtigtvirkende insulinanaloger efterligner den fysiologiske insulinprofil og mindsker postprandiale blodglukosesvingninger, også selv om analog insulin tages umiddelbart før eller endog efter et måltid. Erstatning af neutralt insulin med et hurtigtvirkende insulinanalog som måltidsinsulin hos voksne medfører i ublindede, randomiserede 3-12 mdr. varende studier en beskeden, men signifikant forbedret metabolisk regulering (~0,08-0,12% reduktion i glykeret hæmoglobin) og en 50-60% nedsat risiko for natlig hypoglykæmi. Dette giver analogerne en bedre risk/benefit-ratio end neutralt insulin. Den kortere virkningsvarighed af de hurtige analoger medfører imidlertid et højere præprandialt og natligt blodglukose. Den præprandiale hyperglykæmi korrigeres ikke tilstrækkeligt af intermediært virkende insulin, som i dag er det mest anvendte basalinsulin. For bedre at simulere den fysiologiske basale insulinsekretion og dermed modvirke for højt præprandialt blodglukose er der udviklet »konstant« virkende insulinanaloger til erstatning for intermediært virkende insulin. Disse analoger medfører i ublindede, randomiserede studier jævnere blodglukoseprofiler, mindre hypoglykæmi, specielt om natten, og lavere kropsvægt, men generelt ingen signifikant ændring i glykeret hæmoglobin, selv ved kombination med hurtigtvirkende analog som måltidsinsulin. Der er ikke enighed om, hvorvidt hurtigtvirkende insulinanalog medfører fordele ved insulinpumpebehandling sammenlignet med neutralt insulin. Det er muligt, at anvendelse af analoger i andre kombinationer eller doseringsregimener vil kunne bidrage til klinisk betydningsfulde forbedringer i glykeret hæmoglobin.

Totimersblodglukoseværdien efter en oral glukosetoleranstest er tættere korreleret til risikoen for kardiovaskulær sygdom end fasteblodglukose er [1]. Denne observation og andre epidemiologiske undersøgelser har været brugt som argument for vigtigheden af intensiveret postprandial blodglukosekontrol. Som beskrevet i Madsbad et al's oversigtsartikel [2] i dette nummer af Ugeskrift for Læger, er der imidlertid ikke på nuværende tidspunkt interventionsundersøgelser, der støtter denne antagelse. Anvendelsen af insulinanaloger er derfor væsentligst indiceret ved natlig hypoglykæmi, eller hvor insulinanalogernes farmakokinetik synes at frembyde praktiske gevinster for patienten, subsidiært en teoretisk fordel vurderet individuelt i forhold til patientens hjemmeblodglukosemålinger. Der er behov for veltilrettelagte, klinisk kontrollerede undersøgelser, som er designet til at vurdere, hvorvidt en forbedret postprandial blodglukosekontrol påvirker risikoen for at få sendiabetiske komplikationer uafhængigt af HbA1c og andre risikofaktorer.

Hvis dette kan vises, vil der stilles store krav til patienterne, behandlerne, industrien og sundhedspolitikerne. Patienterne vil skulle måle endnu flere blodglukoseværdier. Behandlerne vil skulle bruge mere tid på analyse af og stillingtagen til blodglukoseprofiler og på undervisning af patienterne i intensiveret egenomsorg. Industrien vil skulle satse på udstyr til noninvasiv kontinuerlig blodglukosemonitorering og analysealgoritmer til klinisk beslutningsstøtte. Sundhedspolitikerne må indstille sig på øgede bevillinger til hjemmeblodglukosemålinger. Vi vil til gengæld forhåbentlig alle kunne glæde os over, at disse anstrengelser og øgede udgifter vil tjene sig flerfold hjem i form af reduceret sygelighed og dødelighed samt forbedret livskvalitet for vore diabetikere.