Posttraumatisk syringomyeli - et seriøst diagnostisk forslag?

Artiklen om posttraumatisk syringomyeli (PTS) i dette nummer af Ugeskrift for Læger [1] er et væsentligt indlæg i sundhedsdebatten. Samtidig rejser artiklen nogle principielle spørgsmål om lægefaglige anvisninger på undersøgelser og behandling.

I et 31-årigt retrospektivt materiale af patienter med traumatisk rygmarvsskade fra Østdanmark påviste man 20 patienter med PTS. Denne gruppe patienter havde i varierende omfang været kirurgisk behandlet. Der er blandt andet blevet anvendt en kirurgisk drænage af syrinx for at ændre den neu-rologiske symptomatologi, uden at der har været nogen sikker effekt. For at kunne diagnosticere PTS er et fremtidigt undersøgelsesprogram af betydelige dimensioner anbefalet af forfatterne alene på baggrund af deres opgørelse. Denne anbefaling er imidlertid meget tvivlsom og bør diskuteres grundigt.

Incidensen af PTS er fortsat ukendt, som påpeget af forfatterne. Den sene diagnostik i deres serie svarer nøjagtig til, hvad man har fundet i andre retrospektive undersøgelser [2], og må tages som et udtryk for tilfældigheder.

Baggrunden for PTS er ukendt. PTS bør formentlig opfattes som et resultat af ekstramedullære spinalvæskecirkulationsforstyrrelser og ikke som det primære i symptomkomplekset [3]. Hvis væskeophobningen i syrinx alene skulle have klinisk betydning, måtte man umiddelbart forvente, at der skete en hurtig og progredierende neurologisk spinaldysfunktion - hvilket ikke er tilfældet. Denne opfattelse støttes af, at der i alle kliniske serier inklusive den her nævnte findes patienter med betydelige PTS uden neurologiske udfald.

For at skulle diagnosticere en sygdom, der kan forværre en patients situation, in casu en udvikling af PTS, er det sundhedsfagligt relevant at kunne tilbyde en behandling. I det nuværende arbejde må man - hvis man sætter de venlige briller på næsen - konstatere, at de applicerede behandlinger, bl.a. cystedrænage, ikke har haft effekt. Behandlingerne har været anvendt sporadisk og helt tilfældigt. PTS skal snarere opfattes som et resultat af traumatisk instabilitet i columna spinalis med kompression af medulla. Specifikke operative indgreb mod PTS i dag indebærer derfor en ændring af cerebrospinalvæskecirkulationen med dissektion af de udtalte ardannelser, der er omkring medulla, med en samtidig duraplastik, mens cystedrænage er helt forladt [4, 5]. Forfatternes operationsopgørelse kan i sagens natur ikke bidrage til nogen form for konklusion.

Diagnosen PTS skulle helst kunne stilles klinisk - det er og bliver sundhedsøkonomisk det billigste. Da naturforløbet af PTS er aldeles ukendt, kan man i dag ikke gøre dette og må alene basere diagnosen på MR-scanning. Prospektiv anvendelse af langt billigere metoder såsom klinisk udvikling, magnetstimulation (MEG) og sensoriske evoked potentials (SEP) har ikke fundet sted, og retrospektive undersøgelser har ikke kunnet give konklusive oplysninger [3].

Ser vi på forfatternes konklusion, at alle patienter med traumatisk rygmarvsskade skal have foretaget en MR-scanning tre måneder efter traumet, er dette et relevant forslag, idet man her også får oplysninger om andre strukturer, specielt ligamentapparatet, oplysninger, der kan have værdi i vurderingen af mulig instabilitet på læsionsstedet. Derimod kan forfatternes konklusion, at der herefter skal ske en opfølgning af patienter med en påvist cyste hver tredje måned, og hvis der ikke påvises en cyste hver sjette måned i to år, ikke stå upåtalt. Deres forslag ville resultere i, at vi skulle scanne de ca. 150 årlige traumatisk medullærskadede patienter yderligere enten syv gange eller tre gange i de følgende to år. Med en mulig incidens af PTS på 50% som anført af forfatterne, vil det betyde 7 × 150/2 eller i alt 525 scanninger plus 3 × 150/2 i alt 225 scanninger i to år. Hvis gennemsnitsprisen per MR-scanning sættes til 6.000 kr., vil de sundhedsøkonomiske omkostninger ligge på minimalt 4,5 mio. kr. for denne etårige kohorte alene i en toårig periode. Denne anbefaling af forfatterne er ikke valid, da vi ingen evidensbaseret behandling har for PTS, eller for resten for at PTS overhovedet skal behandles.

Hvad der er væsentligt i denne sammenhæng er, at vi her i landet via den centraliserede funktion af paraplegien på Rigshospitalet/Hornbæk og på Sygehus Viborg har en enestående mulighed for at deltage i en prospektiv analyse som foreslået.