Præferencer for brugerbetaling i almen praksis og nedsættelse i yderkantsområder

I de senere år er der blevet givet en række løsningsforslag [1] til, hvordan vi kan forsøge at nedbringe den generelle og strukturelle lægemangel i Danmark [2, 3]. Der er flere tilgange til at forsøge at nedbringe det misforhold, der er mellem udbud og efterspørgsel af ydelser i almen praksis. En tilgang til at nedbringe efterspørgslen kunne være at indføre brugerbetaling i almen praksis, da erfaringer fra andre lande har vist, at dette kan være et effektivt redskab [4]. Brugerbetaling i almen praksis diskuteres jævnligt, og senest under valgkampen i 2011 satte den daværende regering endnu en gang punktet på dagsordenen [5], mens Praktiserende Lægers Organisation (PLO) og Lægeforeningen var imod [6]. En anden tilgang kunne være at prøve at øge udbuddet af praktiserende læger i yderkantsområderne ved at tiltrække dem ved hjælp af en øget indtjening eller ved ikkepekuniære tilbud, såsom mulighed for at modregne transporttid og arbejdstid, at få tilbudt et godt sted at bo, at ægtefællen får tilbudt job i området samt muligheder for faglig sparring og fritidsaktiviteter [7]. Motivation i form af pekuniære tilbud praktiseres allerede for at fastholde ældre læger i almen praksis i yderkantsområderne [8], men det kunne også tænkes, at yngre, endnu ikke etablerede, læger i almen medicin kunne trækkes til yderkantsområderne, hvis de blev kompenseret for det.

Uanset løsningsmodel er det relevant at kende de involverede parters præferencer for disse tiltag for at kunne organisere en effektiv og nyttegenererende primærsektor. Denne artikel sætter fokus på befolkningens, de praktiserende lægers og de kommende almenmedicineres (uddannelseslægerne på vej mod almen praksis) præferencer for - og forventet effekt af - indførelse af brugerbetaling i almen praksis samt uddannelseslægernes præferencer for nedsættelse i yderkantsområder. Herunder afdækkes det, hvor meget befolkningen maksimalt er villig til at betale for en konsultation, og hvor meget de praktiserende læger og uddannelseslægerne mener, at det er rimeligt, at patienterne skal betale. Desuden estimeres det, hvor meget uddannelseslægerne skal kompenseres for at nedsætte sig i ti udvalgte yderkantsområder.

Det understreges, at det er uden for denne artikels rammer at adressere, hvorvidt eller hvor meget brugerbetaling rent faktisk vil nedbringe efterspørgslen efter alment praktiserende læger i Danmark. Dette er et centralt emne for fremtidig forskning.

METODE OG MATERIALE

Den betingede værdisætningsmetode [9], der er en valideret spørgeteknik til at afdække betalingsviljer, blev anvendt til at afdække præferencer for indførelsen af brugerbetaling for konsultationer i almen praksis. Ved hjælp af et betalingskort [9], hvor respondenterne valgte deres maksimale betalingsvilje for en konsultation ud fra en række på forhånd givne beløb, blev befolkningen spurgt til sin maksimale betalingsvilje for en konsultation. Betalingskortet indeholdt beløb fra 0 til 10.000 kr. i stigende intervaller for at opnå sensitivitet omkring nulpunktet og samtidig udfordre respondenterne på deres maksimale betalingsvilje. I alt blev der anvendt 26 forskellige beløb, og intervallerne steg med henholdsvis 10, 25, 50, 100, 1.000, 3.000 og 5.000 kr. Lægerne blev ligeledes ved hjælp af et betalingskort spurgt til, hvor meget de syntes, det var rimeligt, at patienterne skulle betale. Endelig blev alle parter spurgt til holdninger til brugerbetaling, forventet effekt på efterspørgslen i praksis og forventet effekt på uligheden i befolkningen. Den betingede værdisætningsmetode blev desuden anvendt til at afdække uddannelseslægernes præferencer for at nedsætte sig i ti udvalgte yderkantsområder.

De ti yderkantsområder blev udvalgt ved hjælp af interview med seks praktiserende læger og et interview med en administrator fra praksisafdelingen i Region Syddanmark. Kriterierne for udvælgelse var: 1) potentielle problemer med lægemangel og 2) stederne skulle være lette at placere for de fleste. Spørgeskemaet blev delt op i ti versioner, således at hver uddannelseslæge blev præsenteret for spørgsmål vedrørende et af de ti udvalgte yderkantsområder. For hvert yderkantsområde blev den fornødne kompensation i form af øget indtjening estimeret for de læger, der var villige til at praktisere i yderkantsområderne mod kompensation. Derudover blev uddannelseslægerne spurgt, om der var andre ting end øget indtjening, der kunne få dem til at praktisere i de ti udvalgte yderkantsområder.

Spørgeskemaerne blev valideret ved hjælp af: 1) interview med praktiserende læger og uddannelseslæger samt en repræsentant for den generelle befolkning og 2) pilottest af spørgeskemaet. Dette gav anledning til mindre ændringer, primært vedrørende anvendt terminologi og spørgsmålsrækkefølge.

Befolkningsdata blev indsamlet i maj 2010 i et webbaseret spørgeskema. Respondenterne blev rekrutteret fra et internetpanel. Målet for stikprøvestørrelsen var 1.400 respondenter, og linket blev deaktiveret, da målet var nået. I alt blev en repræsentativ stikprøve (mht. alder, køn og geografi) på 1.435 respondenter over 18 år indsamlet. Af disse svarede 1.433 på betalingsviljespørgsmålet.

I september 2010 modtog 1.822 tilfældigt udvalgte praktiserende læger et postomdelt spørgeskema. I alt besvarede 969 læger (53%) spørgeskemaet. Heraf svarede 904 på betalingsviljespørgsmålet. Lægernes repræsentativitet blev testet ved hjælp af t-test for andele [10]. Stikprøven var repræsentativ med hensyn til køn og geografi, mens lægerne var marginalt underrepræsenterede for læger i alderen 70+ år (p = 0,014).

I maj 2011 blev alle aktive almenmedicinske uddannelseslæger (n = 899) inviteret til at deltage i en webbaseret spørgeskemaundersøgelse. Niogtredive spørgeskemaer blev returneret pga. invalide e-mail-adresser. Af de 860 valide adresser besvarede 485 (56%) uddannelseslæger spørgeskemaet. Stikprøven blev testet og fundet repræsentativ for køn og alder.

RESULTATER
Præferencer for brugerbetaling i almen praksis

Adspurgt til holdning til indførelse af brugerbetaling svarede 16% af de praktiserende læger og 29% af uddannelseslægerne, at de syntes, at indførelse af brugerbetaling i almen praksis var en god ide, mens 70% af de praktiserende læger og 56% af uddannelseslægerne mente, at det var en dårlig idé. De resterende svarede »ved ikke«.

Tabel 1 viser, at befolkningen i gennemsnit er villig til at betale 85 kr. pr. konsultation, mens uddannelseslægerne mener, at en brugerbetaling på 82 kr. vil være rimelig. For de praktiserende læger er dette beløb 74 kr. pr. konsultation. Forskellen på betalingsvilje mellem parterne er ikke statistisk signifikant på et 95% konfidens-niveau. Parternes forventninger til effekten af indførels e af brugerbetaling fremgår af tabellen.

Uddannelseslægernes præferencer for nedsættelse i yderkantsområder

I gennemsnit skulle uddannelseslægerne kompenseres 472.500 kr. årligt ud over den forventede gennemsnitsløn for en nyuddannet læge i almen medicin, hvis de skulle nedsætte sig i et af de ti yderkantsområder. Opdeles der på de ti udvalgte områder, fremgår det af Figur 1 , at uddannelseslægerne skulle kompenseres mest for at praktisere på Ærø og Samsø, i Tønder og Skagen, på Falster og i Lemvig samt på Als. Til spørgsmålet, om der var andre ting end øget årlig indtjening, der kunne få uddannelseslægerne til at nedsætte sig i et yderkantsområde, svarede 40%, at der ikke var noget, der kunne få dem til at nedsætte sig i det specifikke yderkantsområde, de blev præsenteret for, mens 31% svarede, at hvis den øgede transporttid blev modregnet i deres arbejdstid, ville de overveje det. Desuden ville henholdsvis 27% og 41% overveje det, hvis de fik tilbudt et godt sted at bo, og hvis deres ægtefælle/samlever fik tilbudt job i området. Endelig svarede hhv. 28% og 10%, at de ville overveje det, hvis der var gode muligheder for faglig sparring og gode fritidsmuligheder. I alt svarede 25% af uddannelseslægerne, at de var villige til at flytte efter et job i praksis, 51% var ikke villige til at flytte efter et job, mens de resterende 24% ikke var sikre.

DISKUSSION OG KONKLUSION

På trods af de statistisk signifikant positive betalingsviljer for en konsultation i almen praksis mener størstedelen af de praktiserende læger og uddannelseslægerne, at det er en dårlig ide at indføre brugerbetaling, også selvom størstedelen er enige i, at brugerbetaling kan mindske efterspørgslen. En mulig forklaring på dette kan være, at de fleste læger mener, at brugerbetaling rammer skævt og derved går ud over de patienter, der har mest brug for at komme til lægen. Konklusionen på brugerbetalingsspørgsmålet må derfor være, at der i denne undersøgelse ikke blev vundet gehør for indførelse af brugerbetaling, omend der er nogenlunde enighed om niveauet for brugerbetaling (74-85 kr. pr. konsultation), såfremt brugerbetaling skulle indføres.

Undersøgelsen om kompensation for nedsættelse i yderkantsområder viser, at omkring halvdelen af uddannelseslægerne er villige til at nedsætte sig i de ti udvalgte områder, hvis de i gennemsnit kompenseres cirka 470.000 kr. årligt ud over den gennemsnitlige indtjening for en nyuddannet læge i almen medicin. Dette tal ligger ikke langt fra den bonus, som nogle ældre læger i dag betales for at blive i yderkantsområderne i Danmark [8]. Desuden viser undersøgelsen, at ikkepekuniære faktorer kan gøre det mere attraktivt for uddannelseslægerne at nedsætte sig i yderkantsområderne. Her er den vigtigste faktor, at lægernes ægtefælle/samlever får tilbudt job i området. Dette er i overensstemmelse med resultaterne fra et tysk studie, hvor man fandt, at ikkepekuniære faktorer såsom færre vagter, job til ægtefælle samt mulighed for børnepasning og fritidsaktiviteter var vigtige [7].

Undersøgelsens resultater peger på, at udfordringerne med generel og strukturel mangel på læger i almen praksis ser ud til at kunne afhjælpes, såfremt der sker en behørig kompensation til læger, der overvejer at nedsætte sig i yderkantsområder, og hvis andre ikkepekuniære tiltag sættes i værk. Derudover kan brugerbetaling være en mulighed, idet der er fundet positive betalingsviljer ved dette tiltag. Dog er der ikke opbakning til brugerbetaling for konsultationer i almen praksis blandt majoriteten af lægerne. Hvorvidt brugerbetaling rent faktisk vil sænke antallet af konsultationer i Danmark, bør være et emne for fremtidig forskning, ligesom det bør undersøges, om brugerbetaling vil øge uligheden i befolkningen. Da der kun er sparsom litteratur om dette emne, vil sådanne studier være kærkomne i en skandinavisk kontekst.

src="/LF/images_ufl/ufl_graa.gif">
Line Bjørnskov Pedersen, Center for Sundhedsøkonomisk Forskning & Forskningsenheden for Almen Praksis, Syddansk Universitet, J.B. Winsløwsvej 9B, 5000 Odense C. E-mail: lib@sam.sdu.dk

Antaget: 11. juli 2012

Først på nettet: 13. august 2012

Interessekonflikter: ingen