Præhospital og akutmedicinsk forskning - en nødvendighed med vanskelige vilkår

Ugeskrift for Læger har sat fokus på det præhospitale og akutmedicinske/traumatologiske område ved at publicere seks artikler samlet. Området har været og er stadig underrepræsenteret i lægevidenskabelige tidsskrifter. Årsagerne hertil er flere: manglende tradition for forskning, praktiske vanskeligheder i situationer, hvor behandlingsmæssige interventioner er det primære, og dokumentation er sekundær. For det præhospitale område gælder endvidere, at det oftest har været løsrevet fra det øvrige sundhedsvæsen og uden lægelige tra- ditioner.

På det akutmedicinske område er det vanskeligt at gennemføre egentlige klinisk kontrollerede undersøgelser. Disse vanskeligheder bør imidlertid ikke afholde os fra at udfordre traditioner, forestillinger og etablerede procedurer.

Forfatterne til de seks akutmedicinske artikler har da også set mulighederne for at forbedre patientbehandlingen ved at beskrive sjældne forløb, kvaliteten af eksisterende procedurer og af nye behandlinger og organisatoriske forhold, sammenholde disse med historiske kontroller og traditioner og ved at påpege forskelle i eksisterende retningslinjer. I de seks publikationer bliver der dermed stillet flere spørgsmål, end der bliver givet svar. Derved synliggøres områder, som skal revurderes og udvikles på et evidensbaseret grundlag.

I Danmark har man fra politisk side ønsket et øget lægefagligt ansvar for det præhospitale område med implementering af præhospitalt ansvarlige ledere for at fremme en nødvendig og kvalitetsorienteret faglig udvikling [1]. Parallelt med dette har man ønsket at forbedre uddannelsen af ambulancepersonale ved at standardisere og forbedre uddannelsesforløb og ved at beskrive kompetencer [2]. For at finde passende kompetenceniveauer er det væsentligt, at der fortsat gennemføres klinisk forskning og kvalitetsudvikling med relevante metoder.

Christensen & Høyer , der har to arbejder med i dette nummer af Ugeskriftet, har netop publiceret en deskriptiv undersøgelse i British Medical Journal [3]. Arbejdet, der udgår fra lægeambulancen i Århus, viser at svært tilskadekomne patienter, der intuberes præhospitalt med anæstesi, har en signifikant bedre prognose i forhold til en i øvrigt sammenlignelig gruppe, der intuberes uden anæstesi.

Blandt de få klinisk kontrollerede undersøger, der findes inden for det præhospitale område, er en amerikansk undersøgelse, der belyser værdien af endotrakeal intubation foretaget præhospitalt af paramedicinere (paramedics ). De amerikanske paramedicinere arbejder med udvidede medicinske kompetencer, herunder oftest også endotrakeal intubation. Som led i indførelse af intubation af børn gennemførtes en stor klinisk kontrolleret undersøgelse af ventilation efter intubation over for maskeventilation. Undersøgelsen kunne ikke vise en forskel i overlevelse i de to grupper. Et andet resultat fra undersøgelsen er, at i gruppen, der var randomiseret til intubation, kunne knap halvdelen af patienterne ikke intuberes, og en del blev fejlintuberet [4]. En intervention, der anses for afgørende, bliver uden den rette erfaring i bedste fald uden betydning, i værste fald farlig for patienterne. Der er en klar sammenhæng mellem dokumentation af eksisterende færdigheder, kvalitet i behandling, erhvervelse og vedligeholdelse af kompetencer. En rimelig konklusion er, at endotrakeal intubation er en kompetence, der kræver stor rutine og løbende vedligeholdelse.

Med et nyt EU-direktiv ændres vilkårene for forskning på det akutmedicinske område fra næste år. Intentionerne i den nye lov er gode og styrker patienternes rettigheder. I det eksisterede danske udkast er der imidlertid nogle uklare formuleringer om akutmedicinsk forskning og informeret samtykke, som kan medføre, at det ikke længere vil være muligt at gennemføre klinisk kontrollerede undersøgelser hos patienter i den akutte fase [5].

I Danmark har vi ellers de bedste muligheder for at gennemføre kvalificeret forskning i kraft af enestående muligheder for opfølgning af patienter efter tilskadekomst/akut sygdom uden for hospital, gennem et hospitalsforløb og vurdering af outcome . Denne mulighed bør udnyttes til gavn for patienterne, og der skal værnes om dem, samtidig med at klinikerne bør forpligtes til at søge at afdække de store huller, der findes i vores nuværende viden inden for den akutte medicin.