Prænatal diagnostik af Downs syndrom

I Danmark udføres der invasiv prænatal diagnostik i form af moderkage- eller fostervandsprøve hos cirka 11% af de gravide. Dette er en af verdens højeste rater. Som vist af Larsen et al i dette nummer af Ugeskrift for Læger diagnosticerer man ved disse undersøgelser kun en tredjedel af tilfældene af Downs syndrom, og der fødes stadig 65 børn med sygdommen om året i Danmark. I samme periode udførte man over 200 invasive undersøgelser for hvert tilfælde, der blev forhindret. Dette betyder, at for hvert forhindret tilfælde af Downs syndrom blev der aborteret to »raske« fostre, idet abortrisikoen som følge af invasive undersøgelser er ca. 1% - et forhold som etisk set forbliver problematisk.

I Danmark anvendes maternel alder over 35 år som det væsentligste kriterium for et tilbud om invasiv prænatal diagnostik. Det er her vigtigt at erkende, at vi anvender maternel alder som screeningsfaktor, men som vist af Larsen et al er det den dårligste screeningsstrategi blandt dem, vi kender i dag.

Hvilke alternative screeningsfaktorer råder vi da over? Der er gennem de seneste 20 år udviklet mange test for Downs syndrom, alle baseres på risikoberegning på basis af maternel alder i kombination med en eller flere biokemiske og/eller ultrasoniske markører i første eller andet trimester. I 1990'erne påvistes betydningen af nakkefoldens tykkelse hos fosteret omkring 12. graviditetsuge (1), og næseben hos fosteret er den sidste nye UL-markør. I et prospektivt studie af gravide, der havde en øget risiko, baseret på nakkefoldstykkelsen hos fosteret og maternel alder, fandt man, at fostre uden næseben havde en godt 140 gange større risiko for at have Downs syndrom, mens tilstedeværelse af næseben reducerede risikoen til en fjerdedel (2). Der vil utvivlsomt fortsat udvikles markører, der kan raffinere screeningen. En non-invasiv diagnostisk undersøgelse for Downs syndrom, nemlig undersøgelse af føtale celler i maternelt blod, er søgt udviklet gennem mange år, og ville selvfølgelig være optimal, da den ville have en 100%'s detektionsrate (dvs. evne til at påvise de syge) og en falsk-positiv-rate (FPR) på 0 samt ikke være forbundet med nogen abortrisiko. De tekniske problemer, primært det meget lille antal føtale celler, er imidlertid fortsat så store, at et gennembrud ikke synes at være inden for rækkevidde i de næste 5-10 år.

Udbyttet, dvs. detektionsraten, for de forskellige screeningsstrategier kan sammenlignes ud fra, at samfundet vil anvende ressourcer og kapacitet til at tilbyde de 5% af de gravide med den højeste risiko en invasiv diagnostisk undersøgelse. Disse 5% betegnes ofte som FPR, hvilket ikke er helt korrekt, da en lille andel vil være sandt positive, dvs. have et foster med Downs syndrom. Såfremt screeningsstrategierne sammenlignes efter dette princip, vil det klart ringeste kriterium være maternel alder, altså det vi bruger i dag, der ved en 5%'s FPR detekterer 25% af fostrene med Downs syndrom. En mellemgruppe af kriterier, baseret på en kombination af maternel alder og biokemiske eller ultrasoniske undersøgelser, vil for samme FPR detektere 65-72%, og den bedste gruppe, der kombinerer andre markører, vil detektere 88-95%. De kommercielt tilgængelige biokemiske undersøgelser, såsom triple- testen i andet trimester og double -testen i første trimester, samt nakkefoldsscanning befinder sig i mellemgruppen, mens en kombination af double -test og nakkefoldsscanning placerer sig i den bedste gruppe.

Teoretisk kunne de gravide individuelt vælge den screening, de fandt mest velegnet, alt efter hvordan de vægtede tidspunkt i graviditeten, detektionsrate og FPR. En kombineret ultrasonisk og biokemisk screening i første trimester forekommer generelt at være den mest effektive og praktiske screening. Baseret på matematiske beregninger skønner Larsen et al , at antallet af børn med Downs syndrom kunne nedsættes fra 65 til 15 per år ved implementering af et sådan tilbud, og et skift til førstetrimesterscreening kunne måske blive endnu mere effektivt (2). En tidlig UL-scanning vil desuden imødekomme et stort ønske fra de gravide. En abort omkring 14. uge er trods alt mindre traumatisk end en abort omkring 19. uge.

Et udvalg under Sundhedsstyrelsen arbejder på ændringer i de faglige retningslinjer for prænatal diagnostik. Det er på tide, at Danmark på linje med mange andre vestlige lande (3) går væk fra alderskriteriet alene og indfører en mere tidssvarende screening for Downs syndrom. Biokemisk screening i første trimester og nakkefoldsscanning bør etableres landsdækkende. Baseret på en spørgeskemaundersøgelse til de obstetriske afdelinger i Danmark skønnes det at ville tage to år at opbygge den nødvendige UL-ekspertise til at kunne tilbyde alle gravide nakkefoldsscanning af fosteret.

For ikke at bringe undersøgelserne i miskredit, er det helt nødvendigt at kvalitetssikre både de biokemiske og de ultrasoniske undersøgelser. En sådan kvalitetssikring kunne gerne gøres landsdækkende og placeres centralt i en indkøringsperiode.

Uanset hvilken screeningsstrategi de gravide fremover tilbydes, vil et sådan tilbud medføre et stort uddannelsesbehov vedrørende risikoberegning og fortolkning af resultater hos de praktiserende læger, jordemødre og obstetrikere.