Praktiserende læger skal få flere patienter til rygestop

Når praktiserende læge Dinah Høngaard møder en rygende patient, tøver hun ikke.

“Det er folks eget ansvar, om de ryger eller ej, men når jeg sidder over for patienterne ved en årskontrol, eller hvis de har symptomer fra luftvejene, så benytter jeg lejligheden til at fortælle, at rygning er farligt. Jeg fortæller, at uanset hvad jeg giver dem af medicin, så er rygestop den bedste medicin”, fortæller Dinah Høngaard fra sin praksis i Hjørring.

Med 18,2 pct. daglige rygere ligger Hjørring Kommune lidt over landsgennemsnittet, så hun har rigeligt med patienter at henvise til kommunens rygestopkurser.

“Jeg plejer lidt provokerende at spørge patienten: Hvornår holdt du op med at ryge? Og så præsenterer jeg patienten for kommunens rygestopkursus. For det er både nemt og effektivt. Det handler om, at der skal være et tilbud, og det skal være godt. Så stiger min motivation også for at hjælpe. Folk ved sgu godt, at de ikke skal ryge, så jeg føler ikke, at jeg overskrider nogens grænser ved at snakke om rygning, og når jeg fortæller om rygestopkurset, som er både godt og gratis og måske tilmed et, som patienterne har hørt om ude i byen, så takker langt de fleste ja”, siger Dinah Høngaard.

Røg dræber over 13.000 danskere

Hun er en af de praktiserende læger, der er særligt engageret i kampen for færre rygere. For der er stadig mange af dem, og de koster både liv og milliarder af skattekroner.

Ifølge en ny rapport om de største risikofaktorer i Danmark fra Sundhedsstyrelsen slår rygning og dens konsekvenser alle andre risikofaktorer med længder. Rapporten fastslår, at rygning hvert år er skyld i 13.600 dødsfald, selv når andre risikofaktorer som kost, alkohol og inaktivitet er fraregnet. Og samlet set slår rygning faktisk lige så mange ihjel årligt som de andre risikofaktorer tilsammen.

Desuden har antallet af rygere ligget stabilt på ca. 17 pct. i de seneste fem år. Også antallet af storrygere, som ryger mere end 15 cigaretter om dagen, har ligget stabilt på på 7-9 pct. siden 2009 ifølge Danskernes Rygevaner 2015.

Det har senest fået sundhedsminister Sophie Løhde (V) til at have massivt fokus på rygning i udspillet til Kræftplan 4, bl.a. med målet om at skabe den først røgfri generation i 2030. Også den tidligere regering ville tobakken til livs og satte bl.a. 42 mio. kr. af i 2013 til en særlig indsats over for storrygere i den såkaldte Storrygerpulje. Hjørring Kommune og otte andre kommuner fik del i puljen og har bl.a. forstærket samarbejdet mellem kommunen og praktiserende læger ved især at gøre det nemmere at henvise til rygestopkurser. Og det er her, at nøglen til færre rygere bl.a. ligger, siger Dinah Høngaard.

“Det skal være nemt for både os læger og patienter – og det er det”, siger den praktiserende læge fra Hjørring og understreger, at effekten af rygestopkurset naturligvis er det vigtigste.

Og noget tyder på, at indsatsen i Storrygerpuljen virker. Når storrygerne får et rygestopkursus sammen med et tilskud til rygestopmedicin, så er der gevinst. En midtvejsevaluering fra april i år af Storrygerpuljen viser således, at blandt deltagere, der gennemførte rygestopkurset, var 70 pct. røgfri ved afslutning af kurset, mens 52 pct. var røgfri efter seks måneder.

Og det er “helt vildt godt og bedst i verden,” siger Hanne Tønnesen, der som overlæge, professor og formand for Rygestopbasen følger op på de ca. 90.000 danskere, der indtil nu har været igennem rygestoprogrammer i Danmark. For den normale andel er, at ca. en tredjedel af rygerne er røgfri efter seks måneder med det danske standardprogram.

“Derfor skal man som læge bruge enhver kontakt med patienterne til også snakke om rygning, fordi det er det allerstørste – og forebyggelige - sundhedsmæssige problem,” siger Hanne Tønnesen.

Læs også: Kirurger sætter rygere stolen for døren: drop rygning eller glem operation

Gå mere direkte til rygere

Netop tilgangen til rygerne er i Storrygerpuljen blevet ændret. Fokus er flyttet fra motiverende samtaler til en metode hentet fra England med navnet Very Brief Advice (VBA). Metoden tager kun 30 sekunder og adskiller sig ved at anbefale hjælp som bl.a. rygestopkurser uden først at tilråde rygestop eller afdække rygemønster. Metoden er udviklet af eksperter i England netop til brug af de praktiserende læger ud fra adfærdsteoretisk viden og monitorering af, hvilke elementer der virker bedst til at skabe succesfuld henvisning til rygestop. Og det kan være en vigtig nøgle til at få færre rygere i Danmark, siger Mads Lind, specialkonsulent i Sundhedsstyrelsen.

“Fidusen er, at lægen springer over alt, hvad der hedder motiverende snak, og ,har du lyst til at holde op med at ryge?'. Når lægen konstaterer, at patienten er ryger, fortæller lægen med det samme om rygestopkurserne. Vi ved, at rygerne i lang tid har knoklet med motivationen. De ved godt, at det er farligt, og derfor vil nogle patienter blot gå i defensiven, hvis de bliver spurgt, om de har lyst til at holde op med at ryge. Dyne-Larsen spørger heller ikke, om kunden har lyst til at købe en dyne, men fortæller, at han har et godt tilbud. Dette er samme metode. Opgaven for lægen er alene at oplyse om, at tilbuddet findes, og om fordelene ved det. Patienten har stadig hele sin autonomi og kan blot sige, at ,det er ikke et tilbud for mig'. Lægen behøver altså ikke presse borgeren eller risikere at lyde moraliserende”, siger Mads Lind.

Håbet fra Sundhedsstyrelsen er, at det bliver lettere for lægerne at henvise patienterne til rygestopkurser med den korte og præcise tilgang. Og Styrelsen læner sig op ad de engelske anbefalinger og erfaringer, som har været medvirkende til, at andelen af engelske rygere, der kommer på rygestopkurser, nærmer sig 5 pct., mens andelen i Danmark kun er omkring 1 pct. af rygerne.

“Almen praksis er en ekstremt vigtig spiller i at få så mange som muligt til at holde op med at ryge, for vi har nogle solide og effektive rygestopkurser, men problemet er, at der henvises for få patienter til kurserne. Vi ved fra forskning, at råd fra sundhedspersoner og særligt fra læger har en meget stor vægt for patienter. Når læger tager rygning op, er det den profession med den største betydning for beslutningen om et rygestop”, siger Mads Lind og erkender, at nogle læger kan opleve, at Styrelsen så dermed rører ved magtforholdet i læge-patient-forholdet.

“Lægerne skal jo ikke ud i det ekstreme med at spørge konstant og mekanisk til rygning hos hver enkelt patient, men der er virkelig mulighed for at udnytte mange flere anledninger end i dag. Der behøver ikke være et alibi for at spørge, når der er gode faglige grunde. Jo mere faktabaseret fagpersonen er, jo nemmere bliver det”, siger Mads Lind.

At praktiserende læger er vigtige i bestræbelserne på at få færre rygere, blev også understreget af Forebyggelseskommissionens anbefalinger i 2009, der vurderede, at antallet af deltagere på rygestopkurser kan øges til op imod 7 pct. sammenlignet med en deltagelsesfrekvens på daværende tidspunkt på 0,5-1 pct., hvis det er den praktiserende læge, der opfordrer til rygestop, skrev Forebyggelseskommissionen.

Presser en dagsorden ned over patienten

Men den mere direkte tilgang til rygerne bliver dog ikke omfavnet af Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM). Formanden Anders Beich er kritisk.

“Det er i bedste fald uskadeligt at gå mere direkte til sine patienter, og i værste fald er det skadeligt, fordi det ødelægger forholdet mellem læge og patient og de gode, kliniske anledninger, der er til at snakke om rygning. Jeg har løbende nærlæst litteraturen om VBA gennem de seneste 20 år, og der er ikke skyggen af relevant evidens for at bruge metoden. Hvis vi går mere direkte til vores patienter for at få dem til at holde op med at ryge, vil de blot blive tonedøve, og den dag vi så har en klinisk anledning til at snakke om rygning, hører de intet”, siger Anders Beich.

Derfor mener han grundlæggende, at de praktiserende læger i dag gør præcis, som de skal, når de bruger de kliniske anledninger.

“Alle læger ved godt, at det i gennemsnit er en rigtig dårlig idé at ryge, og det snakker vi med patienterne om, når der er en klinisk anledning. Hvis vi konstant minder patienter om rygestopkurser, så presser vi en dagsorden ned over patienten, der kommer med noget helt andet, og det er det intet, der tyder på, vil hjælpe. Man skal som ryger kunne gå til lægen, uden at lægen snakker rygning”, understreger Anders Beich.

Det kan godt være, at lægerne kan henvise flere til rygestopkurser, men så skal det være på baggrund af patientens motivation og den videnskabelige udvikling, siger DSAM-formanden.

“Jeg har gennem tiden fået flere anledninger til klinisk at tage rygning op med patienterne, fordi forskningen har givet os flere svar. Så hvis der kommer en patient med lav sædkvalitet i min konsultation, kan jeg nu – modsat tidligere – hægte det sammen med rygning og dermed have en aktuel grund som læge til at blande mig. Men min tilgang til rygere har ikke ændret sig og vil heller ikke gøre det. Hvis vi skal henvise flere til rygestopkurser, skal vi have patienten med på, at det er en god idé. Der kommer ikke flere eksrygere ud af, at vi sender alle af sted. Folk lader sig ikke sende af sted, de skal selv ville. Derfor kan vi ikke bidrage mere end det, vi gør i forvejen. Vi gør det, vi skal”, siger Anders Beich.

Læger er rådgivere, ikke forældre

Også Anna Mette Nathan, formand for PLO’s forebyggelsesudvalg, er kritisk over for at gå mere direkte til rygerne.

“Vi tager udgangspunkt i patientens behov og er ikke meget for at løfte pegefingeren. Vi vil gerne lave flere henvisninger, og der er også flere steder i landet, hvor det nu bliver gjort mere enkelt for lægerne. Men hvis vi skal ændre vores tilgang til rygerne, vil det have betydning for den måde, som patienterne ellers kommer til os på, og så skaber vi bare andre problemer, fordi patienterne så holder på informationen til os. Vi forsøger at være på niveau med patienterne, så hvis vi skal stille os op og pege ned på patienten og sige, at de skal kvitte smøgerne, vil det være en kovending i vores måde at kommunikere på. Vi er rådgivere for patienten, vi er ikke forældre eller dommere”, siger Anna Mette Nathan.

Fra den 1. oktober er der ifølge Anna Mette Nathan en ny type henvisning på vej i lægesystemerne for at gøre det lettere og mere enkelt for lægerne at henvise til de kommunale rygestopkurser, der desuden bliver gjort mere ensrettede og mere evidensbaserede.