Procalcitonin - akut inflammatorisk markør ved infektioner

Schrøder & Lodahl introducerer i deres oversigtsartikel »Procalcitonin som markør for svære bakterielle infektioner hos børn« en i Danmark sjældent anvendt analyse, selv om procalcitonin (PCT) har været kendt og beskrevet i talrige arbejder i de seneste år.

Prognosen for den alvorligt syge septiske patient afhænger af, hvor hurtigt adækvat terapi indledes. Oftest indledes empirisk antibiotisk behandling uden kendt fokus eller ætiologi, og årsagen til patientens septiske tilstand forbliver ofte ukendt. Klinisk kan det være svært at vurdere effekten af den empiriske behandling, samtidig med at det er vanskeligt at vurdere behandlingens længde. C-reaktivt protein (CRP) er i dag den hyppigst anvendte akutte fase-reaktant til at vurdere sygdomsaktivitet og behandlingseffekt, men forhøjet CRP er uspecifik til at skelne mellem inflammation og infektion. Vævsbeskadigelse, kirurgi, brandsår, kemoterapi af maligne sygdomme, reumatologiske og andre kroniske sygdomme samt infektioner kan resultere i forhøjet CRP, hvilket begrænser anvendeligheden til differentialdiagnostik mellem aktivitet i grundsygdom og nyopstået infektion.

Procalcitonin har vist sin betydning som markør for bakteriel infektion hos patienter med septisk shock, bakteriæmi, pancreatitis og pneumoni og er en væsentlig prognostisk faktor for forløbet af intensivt behandlede patienter. Meget høje PCT-værdier og et manglende fald af forhøjet PCT øger signifikant mortaliteten.

PCT er et 13 kDa-protein opbygget af 116 aminosyrer og er prohormon for calcitonin. Hos raske er S-PCT < 0,1 ng pr. ml. Produktion af PCT uden for thyroidea finder blandt andet sted i mononukleære celler, lever og lungevæv, men dyreforsøg har vist, at PCT kan produceres i meget forskelligt væv. PCT's betydning for den inflammatoriske proces er ukendt. Flere arbejder indikerer, at PCT er en integreret del af den inflammatoriske proces på lige fod med cytokiner. Tumornekrosefaktor (TNF)-α givet til forsøgsdyr medfører en stigning i S-PCT, og endotoksin fra gramnegative bakterier givet til frivillige forsøgspersoner forårsager stigning i S-PCT efter 4-6 timer. Sidstnævnte er i overensstemmelse med, at PCT-stigning ved gramnegativ infektion er markant højere end ved infektion med grampositive bakterier.

Relationen mellem bakteriel infektion og forhøjet PCT blev tilfældigt opdaget hos børn med brandsår og lungeskader, idet kun bakterielt inficerede børn havde forhøjet S-PCT.

Talrige arbejder med PCT som markør ved infektioner og sepsis har vist, at PCT er en væsentlig prognostisk faktor for overlevelse og meget mere specifik som parameter for bakteriel infektion end CRP. Systemiske bakterielle infektioner giver en højere S-PCT end lokale infektioner. Ved ukompliceret urinvejsinfektion kan S-PCT være normal. Halveringstiden for PCT er ca. 24 timer og ved relevant antibiotisk behandling af en inficeret patient opnås der et hurtigt fald. Hos patienter med Plasmodium falciparum -malaria er det vist, at S-PCT er højere hos alvorligt syge end hos semiimmune patienter, og PCT kan derfor også ved malaria bruges som prognostisk parameter for sygdommens sværhedsgrad. Værdien af PCT-målinger ved systemiske svampeinfektioner er endnu uafklaret.

På H:S Rigshospitalets intensive afdelinger har vi i tre år undersøgt S-PCT som rutine hos alle indlagte patienter. Erfaringen er, at PCT-forhøjelse i langt højere grad end CRP er relateret til bakteriel infektion. Patienter med en meget høj værdi eller en stationær forhøjet værdi har højere mortalitet end patienter med normalt PCT. Manglende succes i behandlingen afspejles af et stationært højt PCT. Operationelt er PCT anvendt til både seponering, påbegyndelse eller ændring af antibiotikabehandling hos indlagte patienter, og har medført fokusjagt ved forhøjede værdier.

Der er ingen tvivl om, at S-PCT er en vigtig, og til dato den mest specifikke, markør for bakteriel infektion. Høj PCT > 5 ng pr. ml tyder på systemisk infektion. Stigende S-PCT hos en patient kan bruges som en advarselslampe, der bør få klinikeren til at overveje om diagnose eller behandling er sufficient. Hvis S-PCT falder med en halveringstid på ca. 24 timer, er det et godt prognostisk tegn, der illustrerer, at behandlingen af den kritisk syge patient er relevant. Tilsvarende vil en normal S-PCT på indlæggelsestidspunktet indikere, at empirisk antibakteriel behandling er unødvendig.

Procalcitonin bør derfor indgå som et væsentligt dagligt parameter hos kritisk syge patienter, hvor differentialdiagnostik mellem bakteriel infektion eller inflammation forårsaget af grundsygdom er påkrævet. Rutinemæssige undersøgelser af PCT hos intensive kritisk syge patienter kan anbefales. Omkostningerne til undersøgelsen, ca. 60 kr. pr. undersøgelse, vil hurtigt være tjent ind på nedsat antibiotikaforbrug, der endvidere vil mindske risikoen for resistensudvikling i mikrofloraen hos patienter på intensivafdelinger.

Korrespondance: Michael Tvede , Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: tvede@rh.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet

Litteraturlisten kan fås ved henvendelse til forfatteren