Profylaktisk resektion af tilfældigt peroperativt fund af Meckels divertikel

Meckels divertikel (MD) er den hyppigste medfødte gastrointestinale abnormitet med en gennemsnitlig prævalens på 1,23% i autopsistudier [1]. En lang række forskellige komplikationer til MD er beskrevet i litteraturen, hvoraf de hyppigste er invagination, blødning og perforation. Ektopisk ventrikelvæv ses hyppigere hos patienter med symptomatisk MD (43%) end hos dem, der fjernes tilfældigt (12%) [1]. I de to kasuistikker, der præsenteres i dette nummer af ugeskriftet [2, 3], kunne komplikationen til MD tilskrives tilstedeværelsen af ektopisk ventrikelvæv. Begge komplikationer var potentielt livstruende, og det er derfor en vigtig klinisk problemstilling, om tilfældigt fund af MD bør resultere i profylaktisk fjernelse for at undgå senere alvorlige komplikationer.

Det er klinisk praksis, at man i forbindelse med operation for appendicitis undersøger for tilstedeværelsen af MD, specielt i de tilfælde hvor operation eller diagnostisk laparoskopi ikke bekræfter mistanken om appendicitis. I andre situationer erkendes MD tilfældigt i forbindelse med anden abdominal operation. Der er enighed om, at MD i disse situationer skal fjernes, såfremt der er oplagt patologi, selv om specificiteten og sensitiviteten formentlig er ringe. Nogle taler for at fjerne alle med undtagelse af de bredbasede med kort længde [4], mens andre taler for fjernelse hos yngre (< 50 år), hos hankøn, eller hvor der føles fortykkelse i væggen. Alt dette er dog udelukkende baseret på personlige erfaringer.

Operationskrævende morbiditet ved MD er i en registerbaseret undersøgelse fra England opgjort til 2,9% under hele livsforløbet og hyppigst hos børn, der er yngre end 15 år [1]. I samme undersøgelse fandt man en mortalitet, der var direkte relateret til MD-komplikationer, på 0,0016%. Set i relation til den generelle dødelighed var mortaliteten ved MD ikke overraskende signifikant højere i alderen under end over 15 år, mens risikoen for død i relation til selve MD ikke var aldersafhængig. Ud fra en beregning baseret på en mortalitet på 0,0016% og en prævalens af MD på 1,2% skal 758 patienter have fjernet tilfældigt fundet MD for at undgå et dødsfald for eventuelle komplikationer til MD. Dette tal gælder for aldersgruppen, der er yngre end 15 år. De tilsvarende værdier for aldersgrupperne 15-44 år og 45-65 år er henholdsvis 781 og 771. I aldersgrupperne 66-75 år og > 75 år er værdierne henholdsvis 911 og 1.111. I andre undersøgelser med langtidsopfølgning (14,1-54 år), var der ingen, der udviklede komplikationer til MD. Et andet vigtigt forhold i diskussionen om fjernelse af tilfældigt fundet MD er morbiditeten ved operation for et ukompliceret MD. I en opgørelse med i alt 2.975 patienter [1] blev der fundet signifikant øget risiko ved fjernelse i forhold til at efterlade MD in situ . Ved fjernelse af MD var frekvensen af komplikationer 5,3% sammenlignet med 1,3% ved efterladt MD. Et andet problem kan være erkendelsen af patologi svarende til MD, da et flertal af de diagnosticerede MD sker ved laparoskopi, hvor kirurgen ikke har mulighed for at føle direkte på divertiklet. Skintigrafisk undersøgelse med henblik på påvisning af ektopisk ventrikelvæv, der er en risikofaktor, har for ringe sensitivitet og specificitet til, at det kan anbefales [5].

Det kan derfor konkluderes, at tilfældigt peroperativt fund af MD, der ikke udviser oplagt synlig patologi, ikke giver indikation for profylaktisk resektion eller yderligere postoperativ diagnostik.

Korrespondance: Niels Qvist , Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C.

E-mail: famqvist@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen