Prostatakræft, kirurgisk behandling af lokaliseret sygdom - nutidens og fremtidens udfordring

I Danmark får ca. 3.500 mænd årligt konstateret prostatacancer (PC). Hvert år dør ca. 1.100 af sygdommen [1]. For blot 15 år siden var antallet af nydiagnosticerede PC-patienter 1.500 pr. år. Der er grund til at formode, at incidensen i Danmark fortsat vil stige markant.

Hos de fleste mænd udvikles der mikroskopiske PC-forandringer, blot de lever længe nok. I et land som USA, hvor der tilbydes systematisk screening, er livstids-sandsynligheden for at få stillet diagnosen PC ca. 17% (mens risikoen for at dø af sygdommen er 3%). En stor andel af de tumorer, der diagnosticeres ved screening, er ikke livstruende [2].

Det er af overvejende betydning for diagnosticering af PC, at der rejses mistanke om sygdommen. Her er måling af prostataspecifikt antigen (PSA) helt central. Dansk Urologisk Selskab anbefaler ikke systematisk screening for PC [3]. Trods dette måles PSA ofte hos mænd, der ikke har symptomer, som kan relateres til PC. Det kan dreje sig om mænd, som begærer et generelt »helbreds-tjek« hos deres læge, eller mænd, som har fået foretaget en PSA-måling, der som rutine har indsneget sig i blodprøve-»pakker« i lægepraksis. Mange mænd beder selv om måling af PSA. Denne opportunistiske screening er en af årsagerne til det stigende antal henvisninger til de urologiske afdelinger på mistanke om PC. En anden årsag er det voksende antal mænd i 60-års-alderen, en aldersgruppe, hvor mange tilfælde af PC diagnosticeres netop på baggrund af PSA-måling. De blev født under babyboomet i årene under og efter anden verdenskrig og udgør nu »den store årgang«. Vi kan derfor allerede nu imødese en eksplosion i antallet af mænd, som fremover skal udredes hos urologer inden for få dage, desuagtet at mange af disse ikke nødvendigvis har PC, endsige har en livstruende sygdom.

Fra midten af 1990'erne har man udført radikal prostatektomi (RP) i Danmark. Operationen kræver høj grad af ekspertise for at give gode resultater, og kravene til kirurgisk volumen er relativt store dels på de behandlende centre, dels for den enkelte kirurg. I to artikler i dette nummer af Ugeskrift for Læger redegøres der for resultaterne af RP i Danmark, dels igennem en Landpatientregisteropgørelse af åbne og laparoskopiske operationer i en fireårig periode [4], dels igennem en enkelt afdelings resultater efter intenderet nervebevarende kirurgi [5]. Det fremgår af artiklerne, at RP i Danmark udføres på centre med et relativt stort volumen, og at resultaterne for liggetid, komplikationsrate og mortalitet er sammenlignelig med internationale resultater og ikke er forskellige afdelingerne imellem. Da data er baseret på Landspatientregistret, kan der imidlertid ikke redegøres for langtidsresultater i form af kontinensrate, potensrate, anden langtidsmorbiditet eller rate for tilbagefald af cancersygdommen, vigtige parametre, som bør kunne gøres tilgængelige fremover. I [5] redegøres der for resultaterne efter nervebevarende kirurgi over en femårig periode. Hos dem, som kan tilbydes nervebevarende kirurgi (lav risiko for ekstraprostatisk vækst og god erektil funktion præoperativt), opnås der især for yngre patienter en høj grad af restitution af den erektile funktion, oftest dog med brug af understøttende medicinsk behandling i form af phosphodiesterase-5-hæmmere. Artiklen viser, at der med omhyggelig udvælgelse kan foretages nervebevarende operation hos 35% uden at kompromittere radikaliteten. Forfatteren gør også opmærksom på en vigtig ting: at mænd, som har en minimal tumorbyrde og i dag tilbydes nervebevarende RP, ofte som alternativ til operation kan være kandidater til overvågning af sygdommen uden primær behandling (active surveillance).

Fremtidens udfordring for danske urologer ligger i blandt et markant stigende antal mænd med prostatacancer nøje at udvælge dem, som kan og skal tilbydes kurativ behandling herunder RP med eller uden bevarelse af nervevæv. Alternativt skal det vurderes, om nogle patienter vil være bedre tjent med active surveillance. Udfordringen bliver ikke mindre af, at mange af de prognostiske parametre, som en sådan udvælgelse er baseret på, er behæftet usikkerhed. En del af denne usikkerhed kan reduceres, ved at behandlingen kun foretages i højt specialiserede team med et stort patientvolumen. Alligevel vil såvel overbehandling som underbehandling kunne finde sted.

Der er ikke alene et stort behov for et protokolleret regelsæt og nøje opfølgning, der er i Danmark også behov for en landsdækkende databaseregistrering af de data, som ikke kan hentes fra Landspatientregisteret.

Korrespondance: Henrik Jakobsen, Urologisk Afdeling, Herlev Hospital, DK-2730 Herlev. E-mail: hjak@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen