Rationel farmakoterapi - med et fremtidsperspektiv

Lægemiddelbehandlingen i Danmark har mange udfordringer. Der er rapporter om et stort antal medicineringsfejl og manglende informationsudveksling om medicin ved indlæggelse og udskrivelse. Blandt lægerne er der utilfredshed og usikkerhed med tilskudsregler og valg af lægemiddel, mens der fra industriens side klages evigt over manglende innovation og for ringe forskningsbetingelser, og politikerne mener, at det hele er alt for dyrt - selv om de på den anden side ikke vil give afkald på et eneste lægemiddel til en eneste patient.

Alt dette hænger jo ikke sammen, men kunne opfattes som en banal politisk kamp, der er iblandet organisatoriske interesser, og som aldrig mangler faglige pseudoargumenter. Problemerne er dog ikke lige store. Det umiddelbart mest truende er forskellen mellem evnerne og viljen til at yde. Evner forstået som udviklingen af nye lægemidler, f.eks. ved genterapi, nanoteknologi og andre targeting -metoder, mens viljen er villigheden til at betale for nye lægemidler, hvor enkelte endda er umiskendelige fremskridt. Som sædvanlig ender det meste af diskussionen i fordelingspolitiske stridigheder, men enkelte har dog også rejst mere vægtige argumenter.

På denne ene side har den biologiske revolution givet os mange nye lægemidler, blandt andet mod cancer og hiv, selv om der fortsat mangler gennembrud over for store sygdomme som forhøjet blodtryk, apopleksi og kroniske lungesygdomme. På den anden side er disse midler nu så dyre, at udgiften til en behandling langt overskrider de flestes årsindtægt. Det er efterhånden en kendt sag, at den nye teknologi har givet os både fordele og nærmest uoverstigelige ulemper. Men er tiden ikke inde til at tage nogle ubehagelige beslutninger? Ubehagelige, fordi beslutningerne bryder med vor længe og med rette håndhævede dogme om, at intet er for dyrt, når det drejer sig om at redde liv. Som for en del år siden, da man adskilte hjertedød fra hjernedød, er tiden nu inde til i al fald at overveje at tale åbent om problemet.

Den økonomiske nødvendighed har åbnet diskussionen. I fagkredse har man i flere år diskuteret en rimelig øvre grænse for en behandling, og tallet - ca. 300.000 kr. om året, der for nylig er inflateret til ca. 650.000 kr. - nævnes hele tiden. Nu er dette temmelig teoretisk, da få behandlinger trods alt koster så meget, men problemet trænger sig videre på. Vi er nu så småt ved at diskutere terapeutiske fremskridt. Den vundne livsforlængelse må inddrages i overvejelserne. Mange politikere veg skrækslagne tilbage, da dette for nylig blev ventileret i dagspressen - om end kun få tog konsekvensen og sendte pengene med. I fremtiden slipper vi næppe for at nævne tal, f.eks en måned.

»Ja, men er der da ikke andre muligheder.« »Jo, da - til en vis grad.« Man kan fortsætte af informationens vej, men desværre viser alle undersøgelser, at dette ikke hjælper radikalt. Først da rådet om overforbrug af benzodiazepiner blev sammenkoblet med fare for at miste kørekortet, skete der virkelig noget - forbruget er over få måneder reduceret med op til ca. 20%. Så kan man ændre prisstrukturen i bredeste omfang, og et udvalg arbejder i øjeblikket på dette. Den seneste tilskudsrevision må også ses i dette lys.

Herefter kommer protokollerede behandlinger, dvs. med oprettelse af f.eks. databaser o.l., så man i al fald - urandomiseret - får et indtryk af, hvad en behandling kan yde. Historiske eksempler på dette er behandling med insulin til intensive patienter og omalizumab til astmapatienter; behandlinger, der var meget omtalte i sin tid, men nu ikke bruges meget. Rettidig tøven var formentlig succesfuld. Et nyere, mere succesfuldt eksempel er DANBIO-databasen over antireumatika, på hvis data megen ny viden er indsamlet.

Hvis alle disse tiltag så ikke giver tålelige forhold for langt de fleste, må man ty til det ultimative, nemlig at sætte grænser efter behandlingernes effektivitet. Debatten vil blive langvarig og forsøgt afsporet af mange irrationelle bemærkninger og mere eller mindre løst underbyggede fagspecifikke argumenter, men efter tre til fem år vil tiden være moden til handling. Det vil samtidig blive en opgave at finde metoder, der bedre end i dag kan prædiktere et behandlingsrespons.

Alt dette kræver valg. Vi ønsker alle effektive og bivirkningsfattige lægemidler men ikke midler, der kan forlænge livet med to uger og koster en million kroner. Læger er parate til at udvise øget økonomisk bevidsthed, men de vil tages med på faglige råd. Til gengæld er det en nødvendighed, at politikerne træder i karakter og vover at adskille nyt, der er ligegyldigt, fra nyt, der repræsenterer reelle fremskridt.

Korrespondance: Jens Peter Kampmann , Institut for Rationel Farmakoterapi, Lægemiddelstyrelsen, DK-2300 København S. E-mail: jpk@dkma.dk

Interessekonflikter: Ingen