Referenceprogrammer - en hjælp i dagligdagen

På opfordring af Sundhedsstyrelsen og efter indgående drøftelser i repræsentantskabet har Dansk Medicinsk Selskab oprettet et sekretariat (SfR), som skal støtte de videnskabe-lige selskaber og andre i forbindelse med udarbejdelse af referenceprogrammer. Det er ønsket, at man herved kan medvirke til sikring af en høj og ensartet kvalitet af undersøgelse, behandling og pleje i det danske sundhedsvæsen.

Et referenceprogram er defineret som en systematisk beskrivelse af de elementer, som bør indgå i undersøgelse og behandling af samt pleje ved en bestemt sygdom eller et kompleks af symptomer. I beskrivelsen indgår endvidere organisatoriske og økonomiske overvejelser. Sekretariatets første store opgave har været at udarbejde »Vejledning i udarbejdelse af referenceprogrammer«, således at programmerne kan udvikles efter et fælles koncept, hvori det blandt andet indgår, at de baseres på en systematisk litteratursøgning og efterfølgende evidensgraduering. I arbejdet involveres både den primære og den sekundære sundhedssektor, alle de relevante lægelige specialer, sygeplejersker, andet sundhedspersonale og sundhedsøkonomer. Det tilstræbes, at der også inddrages patientsynspunkter. Omkostningerne i forbindelse med sekretariatets drift dækkes indtil videre af Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering (CEMTV).

SfR's første referenceprogram, som omhandler akut koronart syndrom, foreligger nu og udsendes sammen med dette nummer af Ugeskriftet.

Udarbejdelse af et godt evidensbaseret referenceprogram er ingen garanti for, at anbefalingerne vil blive fulgt i den kliniske hverdag (1). Da SfR's første referenceprogrammer primært er rettet mod sekundærsektoren, vil sekretariatet søge støtte hos sundhedsforvaltningerne i amterne/H:S og bede de relevante afdelinger gennemgå det enkelte program med henblik på en vurdering af dettes anvendelighed i praksis. Tilbagemelding fra landets praktiserende læger vil også være ønskelig.

Som mange lærebøger vil referenceprogrammerne meget hurtigt kunne forældes. Det er derfor nødvendigt at sikre opdatering og revision, når betydningsfuld ny viden foreligger. I SfR vil man tilstræbe, at der for hvert program nedsættes en mindre revisionsgruppe bestående af kyndige fagfolk, som med støtte fra en forskningsbibliotekar foretager en kontinuerlig og systematisk litteratursøgning og -gennemgang, således at referenceprogrammet kan blive revideret, når behovet opstår.

Fra flere sider er der givet udtryk for bekymring over muligheden for ukritisk anvendelse af evidensbaseret medicin (EBM) i det kliniske arbejde. Færgeman (2) har på fortræffelig vis påpeget, hvordan begrebet EBM kan komme i klemme mellem sit grundlag, som først og fremmest er klinisk epidemiologi, og sit anvendelsesområde, som i tiltagende grad er administrativ kontrol af lægers kliniske arbejde. Han fremhæver, at god lægegerning må tage sit udgangspunkt i det unikke i patienten, i stedet og i tiden, hvori den skal udøves. Endvidere omtaler han de juridiske problemer, der kan opstå, hvis en læge ikke følger en foreliggende instruks, som i de fleste tilfælde vil angå en teoretisk gennemsnitspatient. Selv om EBM indgår som en betydningsfuld del af konceptet for SfR's referenceprogrammer, er disse hverken tænkt som eller egnede som værktøjer til administrativ kontrol af lægers og sygeplejerskers arbejde. Det vil være yderst uheldigt, hvis de skulle blive anvendt som instrukser, idet sådanne stiller krav, der skal følges strikt uden hensyn til det unikke i patienten. Referenceprogrammer er kliniske vejledninger, hvis formål er at støtte læger og andre ved tilrettelæggelsen af det optimale forløb for den enkelte patients undersøgelse, behandling og pleje - kort sagt skulle de meget gerne være en hjælp i den kliniske hverdag. Når der er belæg for det, bør programmerne give mulighed for variation i behandlingen af den enkelte patient. Det er helt i overensstemmelse med den betænkelighed, Færgeman giver udtryk for, når Thompson (3) i en beskrivelse af problemer i forbindelse med EBM og kliniske vejledninger konkluderer, at: variation may be good for your health.

Andre har fremhævet det uheldige i, at nationale referenceprogrammer måske kan give anledning til en forvridning ved fordeling af sundhedsvæsenets ressourcer. Det modsatte vil imidlertid nok være tilfældet, da anvendelse af et troværdigt, evidensbaseret referenceprogram bør føre til en mere effektiv udnyttelse af ressourcerne ved at koncentrere disse i områder, hvor der er dokumenteret en klar nytte af diagnostiske og/eller terapeutiske metoder (4). Når et referenceprogram skal tilpasses de lokale forhold, kan det vise sig, at enkelte afdelinger ikke kan følge anbefalingerne på grund af manglende ressourcer. Her kan dokumentationen i referenceprogrammet være en værdifuld hjælp ved de bevilgende myndigheders prioritering.

Mange kloge personer har lagt et stort og uegennyttigt arbejde i udarbejdelsen af SfR's første referenceprogrammer, som ved peer review i Norge og Sverige har fået megen ros. Programmerne vil utvivlsomt kunne tilføre sundhedsvæsenet kvalitetsforbedring. Tag godt imod dem.