Revision af endoproteser i hofter og knæ

Hofte- og knæprotesekirurgi er en veletableret metode til behandling af degenerative lidelser i de to led. Nationalt er der etableret registre for de to led, hvor såvel primære indgreb som revisioner registreres. Fra Dansk Hoftealloplastik Register meddeler man, at der årligt udføres ca. 6.400 hofteproteseoperationer, heraf ca. 950 revisioner (15%). Fra Dansk Knæalloplastik Register meddeler man, at der årligt udføres ca. 2.300 knæalloplastikker, heraf ca. 175 reoperationer (8%). I de to registre har man opsamlet data siden hhv. 1995 og 1997, og fra begge rapporteres der årligt om stigende antal såvel primære operationer som revisionsoperationer.

Hofter

Den hyppigste årsag til revision af en hofteprotese er aseptisk løsning (ca. 75%). Ved den præoperative planlægning vurderes knogletabet, så den optimale operationsteknik kan vælges. Ved revisionen anvendes de samme teknikker som ved primær alloplastik (totalt cementeret, hybrid - hvor den ene komponent er cementeret - eller helt ucementeret). På acetabularsiden bruges der oftest en ucementeret cup, som er en modulær komponent, der består af en titaniumskal og en plastik-, metal- eller keramikindsats. Den cementerede cup anvendes sjældent. På femursiden bruges såvel cementerede som ucementerede proteser. Den ucementerede protese anvendes ofte som en lang protese, enten som en såkaldt monoblok eller en modulær protese. Protesen vælges enten full -coated eller partielt coated. Denne coating sikrer, at knogle kan vokse ind i den porøse overflade og lave en god fiksation. Knogletransplantation kommer på tale ved revisioner med knogletab. Transplantation udføres oftest med bankknogle, som laves til små knoglechips, men der kan også anvendes større knoglestykker, såkaldte strukturelle grafts . Er der frakturer eller større defekter i den kortikale knogle, anvendes der net, wirer eller skinner, så transplantatet fastholdes i kaviteten. I flere opgørelser vises, at der ikke kan opnås samme høje proteseoverlevelse for revisionshofteproteser som for primære proteser. Med indførelse af de nævnte protesetyper og -teknikker er resultaterne dog bedret betydeligt. Udviklingen inden for revisionskirurgien er i de seneste 20 år accelereret, og ny teknologi samt nye procedurer har forbedret resultaterne betydeligt, hvorfor en proteseoverlevelse på 90-95% efter ti år ikke er et urealistisk mål. Komplekse revisioner med stort knogletab bør centraliseres.

Knæ

Indikation for reoperation er ligeledes for knæenes vedkommende primært aseptisk løsning af en eller flere protesekomponenter. Andre årsager er smerter uden løsning, knæinstabilitet og dyb infektion. Rent teknisk er der meget stor forskel på mindre revisioner såsom sekundær patellaknap og revision af komponenter med rekonstruktion af større knogletab, hvor man - ud fra de præoperative røntgenbilleder - typisk undervurderer det reelle knogletab. Præoperativ undersøgelse skal bl.a. fastlægge den aktuelle årsag til protesesvigt, men endelig klassifikation af knogletab, ligamentstatus og opbygning af den modulære revisionsprotese kan først foretages peroperativt. Knogletab behandles oftest som ved hofterne med knoglechips eller strukturel graft . Andre muligheder er cement- (mindre defekter) eller metalklodser af forskellig udformning, som monteres på protesen. Ved større knogletab skal proteseforankringen sikres ved anvendelse af intramedullært stem. Ved insufficiens af bageste korsbånd anvendes delvis stabiliserende protese, som også i mindre omfang giver øget sidestabilitet, mens egentlig insufficiens af sideligamenter kræver en fuldt stabiliserende protese, dvs. et modificeret hængselled. De fleste revisionsalloplastikker er cementerede, men ucementeret teknik vil nok vinde frem. Ved infektion vælges oftest tostadierevision, men kortvarig infektion kan tale for bløddelsrevision. Generelt er revisionsalloplastik teknisk mere udfordrende end den primære operation med flere både per- og postoperative komplikationer. Proteseoverlevelsen afhænger af revisionstypen, men vil oftest være ringere end efter primær alloplastik. Bedømt ud fra knæscore og patienttilfredshed er revisionsknæalloplastik generelt en effektiv behandling af komplikationer ved primær knæalloplastik. Svigt af revisionsalloplastik kan behandles med rerevision, artrodese eller sjældent femuramputation. Kompleksiteten i revisionskirurgi sammenholdt med det relativt lave antal operationer taler for centralisering.

Fremtid

Der forskes intensivt i knogleindvækst til revisionsprotesens overflade, specielt vedrørende keramiske belægninger på protesens overflade. Biomedicinsk forskning fokuserer bl.a. på vækstfaktorer, f.eks. transforming growth factor beta (TGF-β) og bone morphogenic protein (BMP). Disse vækstfaktorer stimulerer specifikt osteogenesen, og i eksperimentelle forsøg har man fundet positiv effekt på fiksationen af bl.a. revisionsimplantater. Inden for alloplastikkirurgien er dette interessant, idet vækstfaktorer kan inkorporeres i keramiske coatinger på proteseoverfladen, hvorfra de frigives til omliggende knogle, som dermed stimuleres til hurtigere indvækst i proteseoverfladen. Andre forskningsområder er anvendelse af trombocytkoncentrat eller knoglemarvskoncentrat, som har en høj koncentration af vækstfaktorer. Der forskes for tiden i at inkorporere disse faktorer i allogent knogletransplantat og syntetiske knoglesubstitutter, som anvendes i forbindelse med revisionsalloplastik.

Reprints not available. Correspondence to: Per Kjærsgaard-Andersen , Sektor for Hofte- og Knæalloplastik, Ortopædkirurgisk Afdeling, Vejle Sygehus, DK-7100 Vejle.