Sandhed - et spørgsmål om tro

Det er estimeret, at ca. 40 mio. mennesker på verdensplan årligt får ændret deres livsførelse som følge af traumatisk rygmarvsskade. I et Cochrane-review (CR) fra 2002 konkluderes det, at højdosissteroidinfusion påbegyndt tidligt efter traumet er en effektiv behandling til at reducere varige men efter traumatisk rygmarvsskade [1].

I dette nummer af Ugeskriftet gør Sørensen status over denne behandling og viser, at evidensgrundlaget for behandlingen er yderst spinkelt [2]. Siden begyndelsen af 1990'erne har en sådan behandling i mange lande været betragtet som standardbehandling initialt baseret på National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS) II-studierne og siden på NASCIS III-studierne. Der er i andre studier og kritiske oversigtsartikler sat spørgsmålstegn ved validiteten af evidensen for denne behandling. Der er rejst tvivl om den videnskabelige validitet af NASCIS-studierne, ligesom man i andre studier ikke har fundet samme effekt, og endelig er der påvist betydelige bivirkninger af behandlingen [2, 3].

Hvordan kunne denne behandling hurtigt blive udbredt på et tyndt grundlag, og hvorfor er det efterfølgende svært at få opmærksomhed om kritikken af evidensen bag behandlingen? Vi tror, at en væsentlig årsag er vores forhold til sandheder og vores ønske om at have behandlingstilbud. CRs opfattes generelt som et kvalitetsstempel, hvor konklusioner og rekommandationer let antager sandhedsværdi. Med det enorme informationstilbud, der er til rådighed, er vi som klinikere afhængige af gode systematiske reviews . Der har været rejst kritik af og givet forslag til forbedring af metodikken [4, 5], ligesom det har været anført, at nogle CR-forfattere muligvis lader deres selektion og værdisætning af inkluderede artikler præge af deres tro på sandheden. Den sidste kritik kunne bestemt overvejes i indeværende sag om højdosissteroidbehandling, hvor Bracken i sit CR [1] baserer konklusionen om effekt af højdosissteroidbehandling ved medullære traumer på NASCIS-studierne, hvor han selv var den primære drivkraft.

Et langt væsentligere problem end de kvalitetsmæssige skønhedsfejl i CRs er den måde, vi som brugere opfatter de konklusioner og rekommandationer, som disse artikler munder ud i. Der er en udpræget tendens til, at disse opfattes dikotomt, som »sandt« eller »falsk«. »Sandhed« findes i flere former, eksempelvis objektiv, subjektiv, videnskabelig og absolut sandhed. Den absolutte sandhed er langt den sjældneste, men vi har ofte tendens til i vores stille sind at lade de andre sandhedstyper få karakter af absolutte sandheder. Inden for medicinen er vores videnbase evolutionær, og som sådan er elementer i videnbasen typisk videnskabelige sandheder, som er relateret til gældende konsensus, eller etablerede paradigmer. CRs og lignende gennemgange af litteraturen fordrer således et åbent og kritisk sind hos læseren; der er ikke tale om absolutte sandheder - men om konsensus, som fortsat skal udfordres. Der er således tale om gode analytiske værktøjer, hvor det er helt op til os som brugere at anvende dem fornuftigt.

Det er naturligvis ikke denne leders intention eller formål at besvare spørgsmålet om, hvilken klinisk evidens der er for højdosissteroidbehandling ved medullære traumer, men vi er enige med Sørensen [2] i, at en gennemgang af den bestående litteratur mere end antyder, at denne evidens ikke foreligger. Tilvejebringelse af entydig evidens vil kræve meget store patientmaterialer. Som refereret af Sørensen [2], er der for nylig gennemført et studie af effekten af højdosissteroid ved cerebrale traumer hos 10.008 patienter, og i dette studie påviste man overdødelighed i steroidgruppen. På denne baggrund anser vi det for usandsynligt, at et lignende studie vil blive gennemført for medullære traumer. Det er i øvrigt bemærkelsesværdigt, at behandlingen i relation til de medullære traumer ikke anbefales af American Food and Drug Administration.

Hvad gør vi så nu? Sørensen og andre anbefaler, at behandlingen kan rekommanderes som optional [2]. Denne anbefaling bør efter vor mening strammes op. Vi anbefaler, at de relevante danske videnskabelige selskaber udarbejder rekommandationer om brugen af højdosissteroidbehandling ved medullære traumer baseret på den foreliggende litteratur. Indtil der foreligger en udmelding fra de videnskabelige selskaber, anbefaler vi, at man helt afstår fra behandling med højdosissteroid til denne patientgruppe.

Korrespondance: Jannick Brennum , Neurokirurgisk Afdeling H, Glostrup Hospital, DK-2600 Glostrup. E-mail: janb@glo.regionh.dk

Interessekonflikter: Ingen