»Sentinel node« ved mammacancer og malignt melanom

En integreret del af den kirurgiske behandling for mammacancer (MC) har hidtil været en aksilglandelrømning, hvis formål først og fremmest var at finde metastaser og give en korrekt stadieinddeling.

Ved malignt melanom (MM) har man hidtil valgt ikke at foretage elektiv lymfeglandelrømning, idet kun ca. 20% af patienterne med MM af intermediær tykkelse (1-4 mm) har glandelmetastaser. Endvidere kan den/de drænende lymfeknuderegion(er) ved MM, der er lokaliseret på truncus, ikke forudsiges. Hidtil har man derfor valgt at kontrollere patienterne vel vidende, at prognosen ved klinisk erkendelige lymfeglandelmetastaser er dårlig.

Sentinel node (SN) (»skildvagtslymfeknuden«) er den lymfeknude, der primært modtager lymfedrænagen fra et tumorområde og således med størst sandsynlighed udsættes for metastatisk spredning. SN kan ved et mindre kirurgisk indgreb fjernes til histologisk undersøgelse og danne grundlag for stadiebestemmelse og dermed valg af videre behandling. Inden for behandling af MC og MM har SN ændret behandlingsstrategien, idet anvendelse af metoden gør det muligt at undlade en unødig aksildissektion ved MC og tilbyde en tidlig glandelrømning ved MM.

Metode

Metoden består af tre led: 1) en præoperativ bestemmelse af den/de drænerende lymfeknuderegion(er) ved lymfoscintigrafi, 2) en peroperativ detektion af SN med håndholdt gammaprobe evt. suppleret med anvendelse af farvestof og 3) en postoperativ histologisk undersøgelse af SN.

Ved MC anbefaler »Danish Breast Cancer Cooperative Group« (DBCG), at farvestof kombineres med håndholdt gammaprobe. Lymfoscintigrafi kan evt. undlades. Ved MM er anbefalinger fra Dansk Melanom Gruppe (DMG) under udarbejdelse. Den endelige påvisning af metastaser, som ofte i forbindelse med SN vil være mikrometastaser (< 2 mm), afhænger af den histologiske undersøgelse.

Ud fra et kirurgisk/teknisk synspunkt er det optimalt, hvis man kan fuldføre SN og evt. glandelrømning i samme operative seance. Dette kræver en peroperativ diagnose ved hjælp af frysesnit. Man skal her være opmærksom på en falsk negativ-rate (fund af metastase ved den efterfølgende undersøgelse af paraffinindstøbt restvæv, hvor frysefund var negativt) på op til 25% ved MC. Ved MM tilbydes der ikke frysemikroskopi.

Der er i DBCG-regi udarbejdet retningslinjer for histologisk undersøgelse af SN fra MC-patienter og retningslinjer for undersøgelse af SN fra MM-patienter er i DMG under udarbejdelse. For begge sygdommes vedkommende anbefales trinsnit og anvendelse af supplerende immunhistokemiske farvninger (IHC) (Fig. 1 ).

Diskussion

Fordelen ved SN i forbindelse med behandling af MC er, at man kan identificere de ca. 50% af patienterne, som ikke har glandelmetastaser, og hos disse undlade aksilglandelrømning. Ved MM kan patienterne tilbydes bestemmelse af lymfeglandelstatus og dermed evt. tidlig lymfeglandelrømning.

Metoden rejser imidlertid to centrale spørgsmål. Selv om den histologiske undersøgelse er krævende, og man i langt højere grad finder mikrometastaser end ved sædvanlig histologi, undersøges kun promiller af SN. Ved MC, hvor man ved negativ SN undlader glandelrømning, ved man, at der er ca. 5% »falsk negative« SN. Der foreligger ikke undersøgelser om, hvorvidt disse patienters prognose forringes.

Patienter med mikrometastaser flyttes fra at være lavrisikopatienter uden glandelmetastaser til at være højrisikopatienter med glandelmetastaser. Disse patienter får tilbudt adjuverende behandling, men man ved ikke om tilstedeværelsen af mikrometastaser, evt. kun detekterbare ved IHC, har prognostisk betydning.

Ved MM kan molekylærbiologiske metoder reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR) med påvisning af mRNA for melanoma antigen recognized by T-cells (MART-1) eller tyrosinase (karakteristiske for melanocytære celler) være et muligt alternativ til histologi. Ved RT-PCR kan »hele« SN undersøges med påvisning af dobbelt så mange positive SN som ved histologisk undersøgelse. Man kan dog sætte spørgsmålstegn ved metodens specificitet.

På trods af uafklarede spørgsmål omkring sensitiviteten af SN og betydningen af mikrometastaser, er metoden ved såvel MC som MM enten indført eller ved at blive indført i de fleste danske amter. For patologiafdelingerne betyder det en ekstra udfordring.

Reprints: Torben Steiniche, Patologisk Institut, Århus Kommunehospital, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C. E-mail: steiniche@dadlnet.dk