Sigtekornet rettet mod utilsigtede hændelser

Medicinaldirektør Jens Christian Gøtrik regner med, at det med spænding ventede nationale rapporteringssystem for utilsigtede hæn-delser vedtages ved lov i denne folketingssamling, selv om det stadig kun foreligger som udkast til et lovforslag.

Herefter vil loven træde i kraft allerede fra den 1. januar 2004.

Det oplyste han på Dansk Selskab for Patientsikkerheds første konference torsdag den 3. april.

Ideen bag loven om rapportering af utilsigede hændelser er simpel, men først nu er tiden åbenbart moden til at effektuere den: Fejl kan man lære af og forebygge.

Rapporteringssystemet har til formål at samle, analysere og formidle viden om årsager til risikosituationer, og skal forholde sig til både menneskelige, tekniske og organisatoriske forhold.

Læger og andet sundhedspersonale får med den kommende lov pligt til at indberette utilsigtede hændelser, men alle oplysninger om både patient og sundhedsperson forbliver anonyme.

I udkastet til loven står der samtidig i § 7, stk. 2, at personen, som rapporterer en hændelse, ikke kan underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af hverken ansættelsesmyndighed eller Sundhedsstyrelsen. Princippet om anonymitet og skyldfrihed har været afgørende vigtigt for at få det fornødne antal pålidelige indberetninger, som man kan evaluere, systematisere og gøre operationelle.

Men, som det præciseres i bemærkningerne til lovudkastet, er sundhedspersonerne ikke ansvarsfrie. For ansættelsesmyndigheden vil kunne få de fornødne oplysninger via andre kanaler, og patientklagesystemet fungerer uantastet.

Rapporteringssystemet kommer til at bestå af tre enheder: en lokal, en regional og en central, forklarede Jens Christian Gøtrik. Det lokale niveau (sygehuse) skal: analysere og formidle, fremme kultur-ændring, skabe tillid til systemet. Det regionale niveau (amter/regioner) skal: koordinere det lokale arbejde, udvikle kompetencer, analysere og formidle, styrke fokus på patientsikkerhed, fremme lokale initiativer. Det centrale niveau (Sundhedsstyrelsen) skal: koordinere det regionale arbejde, være nationalt analyserende og formidlende, fastholde patientsikkerhed på den sundhedspolitiske dagsorden.

Medicinaldirektøren uddybede den centrale rolle i formidlingen og sagde blandt andet, at Sundhedsstyrelsen vil stå for varslinger og temarapporter samt foranstalte diverse debatfora, både faglige og offentlige. Han forestillede sig fx en hjemmeside for patientsikkerhed med en chatfunktion for både sundhedspersonale, patienter og pårørende.

Både udenlandske og danske undersøgelser har vist, at der forekommer mange og alvorlige fejl i sundhedsvæsnerne. Den mest omfattende danske undersøgelse (»Utilsigtede hændelser på danske sygehuse«, DSI Institut for Sygehusvæsen, sept. 2001) viste således, at utilsigtede hændelser forekommer i ni procent af alle indlæggelser, hvilket ligger på linje med tal fra udenlandske undersøgelser.

Meget få steder i verden har man rapporteringssystemer, som tilnærmelsesvis ligner det fore-slåede danske. I Sverige har man siden 1937 haft Lex Maria, et rapporteringssystem til en central enhed for netop utilsigtede hændelser, men den svenske løsning adskiller sig fra den foreslåede danske ved blandt andet, at anmeldelserne ikke er anomymiserede, og den centrale enhed kan give oplysningerne videre til patientklagenævnet, Hälso- och sjukvårens ansvarsnämd. Måske derfor modtager Lex Maria kun meget få indberetninger.

I Norge har de også et system, som ligner det kommende danske, og så alligevel ikke. Der er én afgørende forskel. Indberetningerne er frivillige.

Sygehusvæsenet – offentlige såvel som private – er den første af fire faser i udviklingen af rapporteringssystemet. Siden er det planen, at det skal udbygges med følgende elementer: større private klinikker, primærsektoren og endelig patienter og pårørende. Den sidstnævnte gruppe har især Dansk Selskab for Patientsikkerhed arbejdet på at få med som ligebyrdig, men underkendt partner i det løbende arbejde med patientsikkerhed.

Ham med de 17 fejl

Sundhedsdirektør Karsten Hundborg, Sønderjyllands Amt, fandt, at det var en fejl, at primærsektoren ikke også fra starten var inddraget i indrapporteringen.

»Det tværsektorielle skal hænge sammen, så primærsektoren må gerne komme med i systemet hurtigere end skitseret«, sagde han, og fik straks opbakning fra Kirsten Kenneth Larsen, direktør i Dansk Sygeplejeråd.

Generelt var der pæn konsensus om, at fejl er systemets skyld. Selvfølgelig er patientklagesystemet ikke sat ud af kraft med den kommende indberetningsordning, men udmeldingen om, at fejl er noget, som kan henføres til en brist i organisationen, ikke hos enkeltindividet, var nærmest hug- og stikfast.

Men én meningsdesertør og provokatør var der dog: Anders Andersen fra De Samvirkende Invalideorganisationer. Han spurgte provokerende:

»Det er godt med en tillidskultur i stedet for at bruge kræfter på at finde og straffe den skyldige person bag en fejl. Men vil det under-støtte lægens karriere, hvis vedkommende har indrapporteret fejl 17 gange?«.

Anders Andersen fik ikke noget svar.

Fakta

»Ved en utilsigtet hændelse forstås dels en skadevoldende begivenhed, der er en følge af behandling eller ophold på sygehus og som ikke skyldes patientens sygdom, dels en begivenhed der kunne have været skadevoldende. Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte komplikationer og fejl«.

(§ 2 i Udkast til forslag til lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet)