Skal patienter kontrolleres efter radikal operation for kolorektal cancer?

Skal den enkelte patient kontrolleres efter primær og succesfuld behandling af cancer? Umiddelbart ville man tro, at svaret var »selvfølgelig«, og der er da øjensynlig også flere gode grunde til at gøre det. For det første er det en almen opfattelse, at »kræft, der opdages i tide, kan helbredes« - og for det andet er det derfor naturligt at ekstrapolere denne opfattelse til også at gælde tilbagefald. Hvorvidt den første opfattelse eller den ekstrapolerede følgeslutning er korrekt, kan der nok desværre stilles spørgsmålstegn ved. For patienter med kolorektal cancer er det i hvert fald svært at bevise, at et eventuelt doctors delay eller patients delay har nogen indflydelse på resultatet [1].

Ligeledes har det indtil for nylig været svært at finde videnskabelig dokumentation for, at kontrolprogrammer efter radikal kirurgi har nogen som helst indvirkning på den samlede overlevelse. Teoretisk set er der flere grunde til at gennemføre en eller anden form for kontrol: 1) diagnostik af recidiv med mulighed for kurativ behandling, 2) patienttryghed, 3) diagnostik af metakron cancer og 4) produktionskontrol. Imod kontrolprogrammer taler en sygeliggørelse af en ellers rask patient.

Usikkerheden vedrørende udbyttet af kontrolprogrammer afspejles da også i den vigtige undersøgelse, som Rørbæk Madsen et al præsenterer i dette nummer af Ugeskriftet [2]. Diversiteten i kontrolprogrammerne er næsten lig med antal af behandlende afdelinger, en situation, som ikke er særlig tillidsvækkende for patienterne, men situationen er desværre et udtryk for en manglende konsensus.

For nylig viste man i to metaanalyser, hvori de samme fem studier indgik, at intens opfølgning førte til en bedre overlevelse end sporadisk eller mindre intens opfølgning [3, 4]. Hvis man supplerer disse metaanalyser med det seneste randomiserede arbejde, får man en odds-ratio for død på 0,62 (95% konfidensinterval 0,51-0,76) - et stærkt indicium for, at tæt kontrol betaler sig. I subgruppeanalyser har man vist, at den største effekt på overlevelsen findes ved at søge efter levermetastaser med henblik på sekundær kirurgi med kurativ intention [3]. Som det korrekt er fremhævet i Madsen et al's analyse, er der stor klinisk heterogenitet mellem de undersøgelser, der indgik i metaanalysen, men hovedbudskabet er statistisk holdbart.

Intensiv kontrol betaler sig. Dette var konklusionen på en omkostningseffektivitetsanalyse, der blev publiceret i januar 2004 [5], hvor prisen for et vundet leveår ved fem års intensiv kontrol var ca. 35.000 kr. Denne analyse har dog samme hovedforfatter som en af de omtalte metaanalyser, hvorfor man må tage højde for bias i estimater og konklusioner, idet man ved, at sådanne analyser er usikre.

Vi anvender i dag mere adjuverende terapi end tidligere, og operationsteknikken er ændret, hvorfor det er usikkert at basere sine beslutninger på de ældre undersøgelser.

Det, man skal lede efter, er potentielt kurable lever- og lungemetastaser [3]. Hvilken undersøgelsesmetode, der er den bedste, er ikke dokumenteret, men CT er bedre end ultralydskanning. PET er stadig under evaluering, men synes at være uhyre sensitiv. Endoskopisk kontrol har ingen effekt på overlevelsen, og der er ingen evidens for, at monitorering med tumormarkører, som f.eks. karcinoembryonalt antigen (CEA), har nogen effekt på overlevelsen. Dette skyldes nok i virkeligheden mere mangel på korrekt gennemførte undersøgelser frem for manglende sensitivitet af markøren.

På baggrund af den videnskabelige usikkerhed er der på dansk initiativ ved at blive realiseret en multinational randomiseret undersøgelse, hvori man som hovedvægt vil belyse effekten af kontrolintervallerne på værdien af intensiv diagnostik og kurabel behandling af metastasering til lever og lunger. Der går en del år, før svarene fra denne undersøgelse kan implementeres i daglig praksis. Indtil da må de enkelte afdelinger følge den i dag bedste evidens. I Danish Colorectal Cancer Groups retningslinjer fra 2002 anbefales der generelt ingen kontrol - et råd, der er baseret på manglende sikker viden om effekt og en viden om, at hyppig kontrol kan føre til et stort resursespild. Disse retningslinjer skal modificeres, men der er ikke noget sikkert bud på til hvad.

Korrespondance: Peer A. Wille-Jørgensen , Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling K, H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV.
E-mail: pwj01@bbh.hosp.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet