Skal RhD-profylaksen justeres?

Godt hjulpet på vej af et fald i antallet af graviditeter hos den enkelte kvinde har RhD-profylaksen igennem snart 35 år været en af immunologiens succeshistorier på linje med vaccination. Den nøjagtige virkningsmekanisme er ukendt, men hæmolytisk sygdom hos nyfødte (erythroblastosis foetalis), der kræver udskiftningstransfusion, er efterhånden en sjælden begivenhed.

I to artikler [1, 2] i dette nummer af Ugeskriftet foreslår Larsen et al med baggrund i litteraturstudier og retningslinjer fra blandt andet Storbritannien og USA væsentlige ændringer af de danske regler. Vigtigst er forslagene om indførelse af antenatal profylakse og reduktion af den postnatale standard-dosis kombineret med måling af den føtomaternelle blødning.

Larsen et al anfører, at der i Danmark (formentligt lavt estimeret) er ca. 100 gravide årligt med anti-D, hvoraf halvdelen er nyimmuniserede. Da der er ca. 6.000 RhD-negative pr. år, som føder et RhD-positivt barn, svarer dette (lavt sat) til en dansk RhD-immuniseringsrate på ca. 1%. Af en nyere oversigt over emnet [3] fremgår det, at en rate så lav som 0,14% er opnåelig. Der er altså god grund til at se på, om RhD-profylaksen kan forbedres.

Et uafklaret spørgsmål er, hvad der er mekanismen bag den høje danske immuniseringsrate. Larsen et al [1, 2] formoder, at den væsentligste årsag er præpartum føtomaternelle blødninger, dvs. blødninger, som undviger den nuværende postnatale profylakse. Dette er i god overensstemmelse med resultater fra Canada og Sverige [3], hvor det største bidrag til resterende immunisering ved et regimen med postnatal profylakse var immunisering under graviditeten. En anden mulighed - hvis omfang er ukendt, men næppe uvæsentlig - er manglende komplians, dvs. manglende profylakse i forbindelse med tidligere graviditeter eller obstetriske indgreb. I så fald skal praksis i Danmark ikke (kun) ændres, men håndhæves. En - overraskende - bidragende faktor er den manglende anvendelse af RhD-profylakse i forbindelse med chorion villus-biopsi, amniocentese og udvendig vending, hvilket ellers har været praksis i f.eks. Sverige i mange år [4].

Den nuværende praksis er simpel: en standardinjektion med 300 μg anti-D til alle RhD-negative ved abort og til alle RhD-negative ved fødsel af et RhD-positivt barn. Larsen et al foreslår to forskellige doser (50 μg og 100 μg) kombineret med måling af den føtomaternelle blødning, dels ved en screeningsmetode, dels ved flowcytometri ved større blødninger. Systemet indebærer omkostninger og en logistik, der er betydeligt mere indviklet end den nuværende. Da stratificering af den postnatale profylakse tillige - sammenlignet med indførelsen af antenatal profylakse - har en 10-20-fold mindre effekt på immuniseringsraten [3], er det et tiltag, som kræver nøje overvejelse.

Larsen et al finder det uetisk at anvende et biologisk præparat i en unødvendig høj dosis. Imidlertid er de bivirkninger, som er anført, anafylaktisk shock (et rapporteret tilfælde i verdenslitteraturen med anti-D-IgG fremstillet efter Cohn-metoden) og infektion. Begge er uafhængige af dosis. Da der for øjeblikket ikke er mangel på anti-D globalt [3], er det således alene økonomi, der umiddelbart kan begrunde en reduktion af dosis.

Et andet væsentligt spørgsmål, som rejses af de foreslåede rekommandationer, er, hvordan man skal håndtere de ca. 2.300 RhD-negative gravide bærende RhD-negative fostre, som årligt vil blive eksponeret for anti-D, såfremt antenatal profylakse indføres. En mulighed som ikke nævnes, er føtal RhD-bestemmelse på en blodprøve fra den gravide [5].

Forslaget til nye rekommandationer for RhD-profylakse må samlet set betragtes som relevant. Før den nuværende praksis ændres, må der dog udføres en medicinsk teknologivurdering. I denne bør der indgå forbrug af og eksponering for anti-D, omkostninger ved indførelse af nye analyser mv. Desuden må der efter en eventuel ændring ske en overvågning af immuniseringsraten. Dette for at sikre at det registreres, såfremt antallet af nyimmuniserede imod forventning stiger f.eks. pga. manglende komplians forårsaget af komplicerede regler og logistik.

Korrespondance: Jørgen Georgsen , Klinisk Immunologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense. E-mail: georgsen@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet