Skift af antipsykotika er ofte nødvendigt og ikke ganske ukompliceret

Antipsykotika er hyppigt anvendt og ofte centralt placeret i behandlingen af en række psykiatriske tilstande. Det er velkendt, at mange patienter i antipsykotisk behandling gennemgår hyppige præparatskift. En væsentlig forklaring er, at antipsykotisk behandling fortsat er symptomdæmpende og ikke egentlig kurativ, ligesom præparaterne ofte vil være behæftet med bivirkninger af forskellig karakter. I overensstemmelse hermed viste det amerikanske universitetssponsorerede The Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE-studiet) med 1.493 deltagende patienter, at 74% skiftede antipsykotisk behandling i løbet af de 18 måneder, studiet varede [1].

Der foreligger en lang række randomiserede, kontrollerede, kliniske studier, der omhandler antipsykotikas virkning, specielt hos voksne. Evidensgraden for terapeutisk effekt og bivirkninger af antipsykotika ved behandling af børn og unge med psykoser er stadig sparsom [2]. Dette forsøger man at råde bod på i et større universitetsinitieret, dansk multicenterstudie (Tolerans og effekt af antipsykotika hos børn og unge med psykose), som involverer samtlige danske universitetsafdelinger inden for børne- og ungdomspsykiatrien.

Det er generelt yderst vanskeligt at forudsige bivirkningsprofilen hos en patient, som ikke tidligere har været i antipsykotisk behandling. Nogle patienter metaboliserer antipsykotika meget hurtigt ( fast metabolizers ), andre meget langsomt ( slow metabolizers ), afhængigt af aktiviteten af leverens cytochrom P450-system. Denne afvigelse fra den normale metaboliseringshastighed kan testes genetisk. For den store gruppe af patienter, som ikke tilhører disse to ydergruppe, kan man imidlertid ikke med genetisk testning forudsige, hvilket præparat der vil give den enkelte patient den bedste antipsykotiske effekt med færrest bivirkninger.Præparatskift af antipsykotikum bør overvejes, hvis patienten har persisterende symptomer eller væsentlige bivirkninger af medicinen. Eftersom de færreste patienter i antipsykotisk behandling vil opleve fuldstændig symptomfrihed uden bivirkninger, bør man i hvert enkelt tilfælde vurdere situationen grundigt. Hvis de psykiatriske restsymptomer er yderst beskedne og bivirkningerne få, vil det ofte være hensigtsmæssigt at fortsætte den igangværende behandling. Hvis dette ikke er tilfældet, må man i første omgang se, om problemet kan mindskes ved dosisændring: Ved persisterende, betydende psykiatriske symptomer forsøges dosisøgning, og ved persisterende, betydende bivirkninger forsøges dosisreduktion. Man bør endvidere sikre sig, at patienten passer den antipsykotiske medikamentelle behandling og ikke har et misbrug af alkohol eller euforiserende stoffer. Hvis dosisændring ikke medfører en bedring af tilstanden, og problemerne er udtalte og har været til stede igennem længere tid, bør præparatskift overvejes i samråd med patienten.

Hvis patienten tidligere har været i antipsykotisk behandling, og er effekt og bivirkninger velbeskrevne, vil man ofte ud fra præparaternes biokemiske profiler (receptorbindingsaffiniteter til en række receptorer) kunne forudsige, hvilke bivirkninger der kan forventes. Hvis de tidligere anvendte antipsykotikas doseringer, terapeutiske virkninger og mulige bivirkninger ikke er veldokumenterede i journalen (ideelt set kvantificeret ved anvendelse af ratingskalaer), vil vi som klinikere ofte være overladt til trial and error -metoden, dvs. skulle skifte til et givent præparat og derefter afvente den kliniske effekt og mulige udvikling af bivirkninger.

Kendskab til de enkelte præparaters kliniske virkninger og bivirkninger samt deres farmakokinetiske egenskaber og biokemiske profiler er en afgørende forudsætning for at kunne foretage en kvalificeret behandling med antipsykotika inklusive præparatskift.

Præparatskift er ikke ukompliceret, og det er derfor også yderst relevant, at Ugeskrift for Læger i dette nummer bringer en artikel om emnet [3]. Som anført i artiklen er evidensen for skift mellem forskellige antipsykotika spinkel. Selvom evidensgrundlaget for antipsykotisk medikamentel behandling er stigende, eksisterer der fortsat et udtalt behov for en styrkelse af den investigatorinitierede, farmakologiske kliniske forskning, inklusive studier, der omhandler præparatskift.

Korrespondance: Anders Fink-Jensen , Afdeling O, Psykiatrisk Center København, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: a.fink-jensen@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk