Soldater i Irak får bedre behandling

Krigene i Irak og Afghanistan adskiller sig fra tidligere væbnede konflikter. Grænserne er blevet mere flydende - mellem de stridende parter, mellem soldater og civile, mellem krigszone og ikkekrigszone. Samtidig flytter »fontlinjerne« sig hurtigere.

»I dag arbejder både danske og svenske tropper først og fremmest i udlandet og på en effektiv måde. Men frontlinjerne er sjældent tydelige, og soldaterne kan komme ud for snart sagt hvad som helst, hvor som helst. Samtidig accepterer samfundet ikke tab. Det stiller større krav til behandling og pleje i felten. Sverige samarbejder naturligvis med andre lande, men vi må også selv udvikle små og mere mobile enheder«, siger den svenske stabslæge Bertil Starfelt og peger på USA som forbillede, når det gælder hjemtransport af sårede soldater.

Läkartidningen besøgte Landstuhl Regional Medical Center (LRMC) i Tyskland, USA's største militærhospital uden for egne grænser, for at se på, hvordan supermagtens militære behandling har tilpasset sig krigen mod terrorisme.

Krigens skygge hviler allerede over flyvepladsen i Frankfurt. »Non-stop music - it's worth fighting for«, fortæller en oplæser for en amerikansk militær radiokanal, da jeg sætter mig ind i taxaen. Det tvetydige budskab efterfølges af vittigheder, information om hjemsendte tropper, festligheder i forbindelse med Thanksgiving osv. - alt sammen for at opmuntre de tilbageværende soldater.

LRMC ligger i et smukt skovområde ved den lille by, Landstuhl, sydøst for Frankfurt, ikke langt fra den amerikanske flybase, Ramstein. Centeret blev grundlagt efter 2. Verdenskrig for at behandle og pleje amerikansk militærpersonale udstationeret i Europa og deres pårørende. Siden afslutningen på den kolde krig har LRMC også fungeret som det primære behandlingssted for amerikanske soldater på opgave i Europa, Sydvestasien og Mellemøsten.

Hospitalet har omkring 150 sengepladser og rummer flere klinikker, og det er her, at ofre for Golfkrigen, krigen i det tidligere Jugoslavien, Libanon og Somalia er blevet behandlet. Nu ligger fokus på Operation Enduring Freedom i Afghanistan og Operation Iraqi Freedom.

Entry at own risk

LRMC er en del af krigen og derfor under skarp bevogtning. Vejen hen til indgangen flankeres af skilte med den advarende ordlyd: Entry at own risk. Vel inden for murene følger en repræsentant for presseafdelingen hvert eneste skridt, jeg tager, og er bisidder ved samtlige interviews. Nogle afdelinger, såsom den psykiatriske, er ikke åbne for besøg, og mit ønske om at møde en psykiater bliver afvist med et bestemt »no sir«.

Pressechefen, Marie Shaw, viser, hvad hun selv kalder en propagandafilm om amerikansk militærbehandling og LRMC.

Når en soldat bliver såret, yder kammeraterne førstehjælp. Soldaten bliver dernæst transporteret i ambulance eller med helikopter fra slagmarken til et mobilt traumeteam, Forward Surgical Team (FST). Det er en slags minihospital nær fronten, der er bemandet med omkring 30 personer - kirurger, ortopædkirurger, anæstesiologer og forskellige typer af assistenter. FST kommer omkring med lastbiler og kan inden for en time være i funktion og udføre akutte indgreb for at stabilisere en patient til videre transport i løbet af et par timer.

Næste niveau udgøres af såkaldte Combat Support Hospitals med forskellige kirurgiske specialer, omkring 250 behandlingssteder og seks operationsstuer hver. Soldaterne opholder sig her i maks. tre døgn, inden de bliver transporteret tilbage til fronten eller flyves videre til LRMC. Siden invasionen i Irak i marts 2003 har LRMC modtaget omkring 6.500 sårede soldater fra Irak, såvel amerikanske som soldater fra koalitionen, og fra Afghanistan er der kommet omkring 500. Hertil skal lægges 30.000 soldater fra de to lande, som har modtaget behandling af andre årsager, f.eks. depression, som er den fjerdehyppigste diagnose.

Mange flere overlever

Ifølge CNN, som citerer USA's forsvarsministerium, er ca. 22.000 amerikanske soldater blevet såret i Irak, og 2.900 er blevet dræbt.

Tabstallet er betydeligt højere end i nogen anden krig, USA har deltaget i siden Vietnam-krigen. Samtidig tyder meget på, at procentdelen af overlevende er blevet større. Ifølge New England Journal of Medicine døde 30 procent af alle sårede i 2. Verdenskrig. I Vietnam og Golfkrigen var tallet faldet til 24 procent. I Irak og Afghanistan er det nede på ti procent.

Det er for tidligt endnu at sige noget entydigt om resultatet, mener Stephen Flaherty, chef for den almenkirurgiske afdeling ved LRMC. Han peger dog på et antal store forbedringer, hvoraf mobilitet er den vigtigste.

»I gennemsnit tager det 24-30 timer for en såret soldat at komme fra Irak til Landstuhl. Under Vietnam-krigen kunne det tage op mod 45 dage at komme til et tilsvarende tertiært behandlingsniveau, som tidligere ofte var et krigsskib. Vi kan nu ved hjælp af bedre teknologisk udstyr transportere selv relativt ustabile patienter meget tidligere i luften og få dem flyttet hurtigere frem i behandlingssystemet. Flyene fra Irak til Landstuhl er nærmest små intensivafdelinger med bærbare ventilatorer, udstyr til at analysere blodprøver, ultralyd osv., og de bemandes af særligt uddannet personale, Critical Care Transport. De er også til rådighed for helikoptertransport i Irak«, forklarer han.

FST har også medvirket til at forbedre behandlingen og gøre den hurtigere, mener Flaherty. De er kommet til i de senere år for at tilbyde tidlig behandling af sårede, ikke mindst soldater i hurtigt bevægelige delinger, som ofte befinder sig bag frontlinjen.

Sikkerhedsudstyret er også blevet bedre. Alle soldater bærer keramiske beskyttelsesveste over brystregionen, og det kan have reduceret antallet af direkte dødelige sår, mener Flaherty. Derimod tvivler han på, at typen af skader har forandret sig. De mest almindelige skader bliver stadig forårsaget af skydevåben, granater og eksplosioner. I første omgang er det ekstremiteterne, der rammes i form af brandskader, og splinter af metalfragmenter, som trænger ind i bløddelene.

Damage control

Principperne for den medicinske behandling er i høj grad identiske med behandlingen af patienter med multitraumer inden for det civile behandlingssystem, forklarer Flaherty. Det handler om Damage Control, dvs. at man opererer skaderne i flere omgange. Ofte udvikler sårene sig under transporten, hvilket betyder, at samme behandling ofte gentages ved næste behandlingsinstans, siger Flaherty.

Det er derimod noget nyt, at man anvender rekombinant koagulationsfaktor 7, for at stoppe blødninger, og frisk blod. »Tidligere brugte man mere blod end plasma. Men vores erfaring er, at de skal gives en til en, eftersom mange multitraumatiserede soldater udvikler koagulationsforstyrrelser tidligt i forløbet, ikke mindst på grund af samtidig nedkøling og acidose. Generelt er vi blevet mere opmærksomme på disse problemer og mere aggressive i den indledende behandling, the golden hour«.

Slut med p apirjournaler

En anden faktor, som har medvirket til at forbedre overvågningen af patienterne, er et elektronisk system - Joint Patient Tracking Application (JPTA) - en slags elektronisk journal, der bruges til at holde kontrol med de sårede og planlægge behandlingen. Journalen oprettes ved den første behandlingsinstans med internetadgang.

»Før førte man journaler på papir, og i halvdelen af tilfældene var de blevet væk, når patienten ankom til hospitalet. Nu ved vi flere timer i forvejen, hvem der kommer, hvor de befinder sig, skadernes omfang, hvad der er blevet gjort, og hvor patienterne skal hen. Med JPTA kan vi bagefter også kontrollere, hvor i behandlingskæden en eventuel fejl er blevet begået, og drage erfaring af det. Hver uge holder vi videokonference med læger i Irak, Afghanistan, her fra Landstuhl og rehabiliterings- og brandskadeafdelingerne i USA, hvor vi gennemgår de forskellige sager.«

En mulig ulempe med mobile behandlerteam nær fronten er risikoen for, at personalet kommer noget til. Men Stephen Flaherty kender kun til en læge, der er blevet dræbt. Og efter mange år i forskellige stillinger i militæret tror han, at en mortalitet på ti procent er det laveste, man kan opnå. De, som dør, gør det ofte efter et hovedtraume; de er meget svære at behandle. En lav mortalitet er positivt. Men hvordan går det på længere sigt for dem, som overlever?

»Det er for tidligt at svare på det spørgsmål«, svarer Flaherty. Men det er klart, at også genoptræningen bliver sat i gang tidligere med den nye organisation end før i tiden.

Oversat fra svensk af Rikke M. Jensen, Ugeskrift for Læger

Björn Ramels artikler er tidligere blevet bragt i Läkartidningen 2006;103:4004-6.

FAKTA

Der arbejder omkring 2.000 mennesker på Landstuhl Regional Medical Center (LRMC), hvoraf ca. 120 er læger. Sygehuset har et antal klinikker med specialer lige fra pædiatri og gynækologi til plastik- og neurokirurgi. Hver dag modtages i gennemsnit 16 patienter, hvoraf en del behandles poliklinisk; 99 procent af de soldater, som når til LRMC, overlever.

Forward Surgical Teams (FST) kan behandle 30 patienter på en gang, og udstyret kan holde til ca. seks timers postoperativ intensivbehandling. FST bliver transporteret i seks såkaldte Humvees, og i udstyret indgår bl.a. lette telte, bærbare ventilatorer, ultralyd, monitorer og apparater til analyse af blodprøver.