Supplerende glukokortikoid til operationspatienter i peroral steroidbehandling

Det har i mere end 50 år været kendt, at steroidbehandling kan medføre sekundær hypofyse-binyre-insufficiens og derfor en potentiel risiko for akut binyrebarkinsufficiens hos operationspatienter. I oversigtsartiklen af Hannig et al [1] diskuteres problemstillingen igen baseret på en nyligt publiceret Cochraneanalyse [2], og der gives forslag til behandlingsprincipperne for den supplerende glukokortikoidtilførsel. Emnet er relevant for daglig praksis, men spørgsmålet er, hvad nyt der er kommet frem i forhold til tidligere anbefalinger, der byggede på detaljerede kliniske kohorteundersøgelser samt måling af kortisolproduktionen ved større og mindre operative indgreb hos raske personer for herefter at være grundlag for en pragmatisk rutinemæssig anbefaling af fysiologiske substitutionsdoser [3]. Cochraneanalysen [2] bygger på to randomiserede undersøgelser med i alt 37 patienter med og uden kortisolsubstitution, men det ene studie med 20 patienter drejede sig om mindre kirurgi (gingivektomi) under lokalanæstesi, hvilket ud fra en fysiologisk betragtning må give en umådelig lille risiko for akut binyrebarkinsufficiens, uanset valg af substitution. Om end analysen indbefatter de eneste randomiserede undersøgelser, er materialet meget lille, også i sammenligning med litteraturens velbeskrevne prospektive korhorteundersøgelser, som viste en dårlig sammenhæng mellem en lav perioperativ plasmakortisolkoncentration og kliniske symptomer på binyrebarkinsufficiens [3].

Spørgsmålet er derfor, hvordan vi skal forholde os til tidligere anbefalinger af rutinemæssig fysiologisk substitution [3], velvidende at der overbehandles hos flertallet af de steroidbehandlede patienter. Det er her væsentligt, at præoperativ steroidbehandling med farmakologiske doser er undersøgt i mange randomiserede undersøgelser med henblik på at reducere postoperativ morbiditet hos ikkesteroidbehandlede patienter [4, 5], men at man i disse ikke har kunnet påvise bivirkninger, selv ved høje doser. Hannig et al's forslag til behandlingsregime [1, tabel 3] finder undertegnede ikke hensigtsmæssigt, specielt ved større kirurgi, hvor der foreslås 25 mg hydrokortison/8. time i et døgn og herefter vanlig oral behandling. Anbefalingen bygger ikke på nye data. Patienter, der har gennemgået store operationer som de anførte pancreas- og øsofagusresektioner etc., har næppe overstået deres kirurgiske belastningssituation (og dermed det mulige behov for øget kortisol) på et døgn. Herudover er der usikkerhed om absorption af peroral steroid næste dag, hvorfor klinikeren efterlades i en usikker situation, hvis der opstår symptomer på binyreinsufficiens. Det tidligere foreslåede fysiologiske behandlingsprincip [3] var 25 mg kortisol givet intravenøst ved operationsindledningen ved mindre kirurgi og fortsættelse af vanlig peroral behandling (som kan ske ved disse indgreb), mens patienterne ved større kirurgi skulle have fysiologisk substitution med 25 mg kortisol givet intravenøst præoperativt og herefter 25 mg/4. time intravenøst (eller 50 mg/8. time) indtil normal peroral indtagelse. Et sådant regime medfører ikke en grad af unødvendig glukokortikoidtilførsel, som formodes at kunne give bivirkninger, ligesom overgang til sædvanlig peroral behandling er veldefineret. Der efterlades derfor ingen tvivl for klinikeren, og eventuel forekomst af de »uspecifikke« symptomer på akut binyrebarkinsufficens vil derfor kræve undersøgelse med henblik på andre årsager (blødning, infektion, lækage, væskeforstyrrelser etc.). Sammenfattende mener undertegnede derfor ikke, at der er meget nyt i problemstillingen, trods en Cochraneanalyse.

Korrespondance: Henrik Kehlet, Enhed for Kirurgisk Patofysiologi, 4074, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: henrik.kehlet@rh.regionh.dk

Interessekonflikter: ingen