Suxamethonium til intubation af patienter på intensivafdelinger?

Suxamethonium er et depolariserende neuromuskulært blokerende middel, der i mere end 60 år har været anvendt til facilitering af trakeal intubation i forbindelse med anæstesi og respiratorbehandling. Sammenlignet med andre neuromuskulært blokerende lægemidler udmærker suxamethonium sig ved at have den hurtigst indsættende virkning (30-60 sekunder). På grund af den hurtige virkning er suxamethonium ofte førstevalg til akut indledning af anæstesi, blandt andet til de ca. 20.000 patienter, der årligt bliver respiratorbehandlet i Danmark.

Suxamethonium har dog en bivirkningsprofil, der gør, at man hver eneste gang må overveje, om der er alternativer. Bivirkningerne varierer fra harmløse muskelfascikulationer og postoperative muskelsmerter til de mere alvorlige som rabdomyolyse, malign hypertermi, hyperkaliæmi og arytmier inklusive hjertestop. I dette nummer af Ugeskrift for Læger beskrives et tilfælde af fatal hyperkaliæmi efter indgift af suxamethonium til en immobiliseret patient [1].

Hyperkaliæmi er en hyppig og kendt bivirkning efter indgift af suxamethonium, men oftest er koncentrationsstigningen uden klinisk betydning. Der findes imidlertid en række tilstande, der kan være forbundet med betydelig kaliumstigning [2], og den amerikanske lægemiddelstyrelse har siden 1995 advaret mod brugen af suxamethonium. Mange af de tilstande, der øger risikoen for hyperkaliæmi (brandsår, større mekaniske traumer, immobilisering, nyresvigt, iskæmi, neuropatier, metabolisk acidose, svære infektioner m.fl.) forekommer hyppigt blandt patienterne på intensivafdelinger, og de har derfor øget risiko for at få fatal hyperkaliæmi. Den reelle incidens er dog ukendt, og risikofaktorerne er dårligt beskrevet.

Som omtalt af Frederiksen et al [1] er der i dag alternativer til suxamethonium. Rocuronium er et ikkedepolariserende blokerende lægemiddel, der har været på markedet i snart 20 år og inden for et minut kan give samme intubationsvilkår som suxamethonium. Rocuronium giver sjældent bivirkninger, men der er ingen systematiske data fra patienter på intensivafdelinger. Hovedårsagen til, at rocuronium ikke har afløst suxamethonium, har været den lange virkningstid (1-2 timer), der kan være fatal, hvis klinikeren hverken kan intubere eller ventilere patienten. Der er imidlertid markedsført en »antidot« til rocuronium, sugammadex, som kan revertere det neuromuskulære blok fuldkomment inden for 2-5 minutter, såfremt det findes nødvendigt [3]. Med denne kombination er der et reelt alternativ til suxamethonium - uden suxamethoniums alvorlige bivirkninger.

Evidensgrundlaget for interventioner på intensivafdelinger er begrænset, da der kun er gennemført få store kliniske forsøg. Der er derfor udviklet meget få nye lægemidler til patienter, der er indlagt på intensivafdelinger. Det er ydermere problematisk, at lægemidler, der har været på markedet i mange år, ikke er systematisk afprøvet hos disse patienter, som i forvejen er en udsat gruppe med høj mortalitet og morbiditet. Kombinationen af multiorgansvigt og polyfarmaci gør, at erkendelsen af lægemiddelbivirkninger hos disse patienter er meget vanskelig i daglig klinisk praksis. Derfor ved vi fortsat heller ikke, om suxamethonium eller kombinationen rocuronium/sugammadex er det rette valg, og klinikeren må uden egentlig evidens vurdere, hvilken tilgang der er sikrest for den specifikke patient. Dette dilemma er desværre ikke unikt, da flere andre hyppige interventioner på intensivafdelinger, herunder brug af syntetiske kolloider, blodprodukter og vasoaktiv behandling, har potentialet til at skade patienterne.

Der er kun en løsning på dette dilemma. Den kliniske forskning skal styrkes på intensivafdelingerne, således at de sygeste patienter også kan få den virksomme og sikre behandling, der karakteriserer et moderne, evidensbaseret sygehusvæsen. Heldigvis er intensivforskningen i vækst, så de kommende år vil forhåbentlig give svar på mange af de kliniske dilemmaer i intensiv terapi, inklusive suxamethoniums plads i akut indledning af anæstesi. Alle aktører skal nå til den erkendelse, at behandlingen af de sygeste patienter er dårligst dokumenteret, og at det er et fælles ansvar at styrke den kliniske forskning, der skal sikre den bedste behandling af disse kritisk syge patienter.

KORRESPONDANCE: Casper Claudius, Intensiv Terapiklinik 4131, Abdominalcentret, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: casperclaudius@dadlnet.dk

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk