Svar på debatindlæg »Mister kvinder unødigt brystet, hvor der screenes for brystkræft?«

I Ugeskrift for Læger nr. 22 har Jens Peter Garne et debatindlæg om fjernelse af kvinders bryster efter screening for brystkræft [1].

Overdiagnostik og overbehandling af cancer er et velkendt problem ved screening. Omfanget af dette kan kun belyses pålideligt i lodtrækningsforsøg, der har løbet i lang tid, før man også begyndte at screene kontrolgruppen. Dette skyldes, at der ved den første screeningsomgang påvises nogle cancere, som ville være blevet erkendt på et senere tidspunkt, hvis kvinderne ikke var blevet screenet. Denne såkaldte lead-time-bias er estimeret til 2-4 år i gennemsnit i forskellige opgørelser. Det hævdes ofte, at overdiagnostikken aftager efter nogle år og samlet set bliver af beskedent omfang, når de første hidtil udiagnosticerede cancere er fundet (i første »screeningsbølge«), men sådan ser det desværre ikke ud.

Man kan belyse omfanget af overdiagnostikken og overbehandlingen pålideligt i lodtrækningsforsøgene fra Canada og Malmø, som ikke var biased [2], og hvor man efter lang tids opfølgning endnu ikke var begyndt at screene kontrolgruppen. Som det fremgår af tabellen, var der i disse forsøg en 30% overdiagnostik af cancer [3, 4] hvilket svarer nøje til den kirurgiske overbehandling på 31%, som der tidligere er redegjort for [2]. De to kvinder, som pr. 1.000 screenede kvinder vil blive unødigt mastektomeret, kan beregnes ud fra tallene for mastektomierne [2].Se også Fig. 1 .

Jens Peter Garne har selvfølgelig ret i, at tendensen gennem en årrække har været, at man udfører flere brystbevarende operationer og færre mastektomier, men dette har man gjort generelt, og kvinderne har derfor haft glæde af denne ændring i den kirurgiske procedure både i områder med screening og i områder uden screening. Disse forhold er diskuteret i oversigten over screeningsforsøgene [2].

Det nævnes også i oversigten, at et af de store problemer ved screening er, at de celleforandringer, som kaldes carcinoma in situ, ofte er diffust udbredt og derfor må behandles med mastektomi [2]. Man opdager nemlig ikke carcinoma in situ, hvis man ikke mammograferer, men celleforandringerne udvikler sig i de fleste tilfælde ikke til invasiv cancer. Der er derfor ikke noget, der taler for, at de tal, vi har publiceret om unødige brystfjernelser på grund af screening, skulle være for høje, idet den sædvanligvis fremhævede fordel i form af flere brystbevarende operationer (fordi man opdager nogle cancere, når de er mindre), modvirkes af en betydelig overdiagnostik, ikke kun af carcinoma in situ, men også af cancere, der vokser så langsomt, at kvinderne ville være døde af noget andet, før de opdagede, at de havde en knude i brystet (såkaldt length bias).

Eller sagt med andre ord: den pris man betaler for ønsket om at diagnosticere brystkræft »i tide« er, at til trods for at brystbevarende operationer ganske rigtigt er blevet mere udbredt, så er man på grund af screeningen nødt til at fjerne hele brystet hos flere kvinder, herunder nogle, som ellers ikke ville udvikle sygdommen. Dette fremgår også af en hollansk opgørelse, hvor antallet af kvinder, der fik udført brystbevarende operationer, øgedes med 71% i den periode, hvor man indførte screening, mens antallet af kvinder, der fik fjernet brystet, steg endnu mere, med 84% [5].