Sygeplejerskeadministreret propofolsedation

Med artiklen Sygeplejerskeadministreret propofolsedation i forbindelse med endoskopi [1], nurse administered propofol sedation (NAPS), bringer Vilmann et al et emne op, der igennem tre år, navnlig i USA, har været genstand for en intens debat.

Debatten har ikke drejet sig om, hvorvidt pro-pofolsedation til endoskopiske procedurer er en velegnet metode. At det er tilfældet, synes der ikke at være uenighed om. Metoden er forbundet med høj patienttilfredshed, gode arbejdsforhold for den, der udfører endoskopien, og høj effektivitet. Uenigheden drejer sig om, hvorvidt sedation med anæstesimidlet propofol kan udføres af ikkeanæstesiuddannet personale med skyldig hensyntagen til patienternes sikkerhed.

Anæstesi er en kostbar og begrænset resurse og under forudsætning af, at NAPS udføres på en måde, der ikke medfører en ringere sikkerhed for patienterne, indebærer metoden indlysende fordele.

Men heller ikke den ovenfor nævnte artikel i dette nummer af Ugeskriftet, kan give et endegyldigt svar på spørgsmålet om sikkerheden ved NAPS. Vanskelighederne ved besvarelsen af spørgsmålet skyldes den høje sikkerhed, der i dag kendetegner anæstesi. Normalt angives den anæstesirelaterede mortalitet til at være i størrelsesordnen en pr. 250.000- 400.000 procedurer. Heraf følger, at kun meget store erfaringsmaterialer kan afgøre, om sikkerheden ved NAPS ligger på et acceptabelt niveau. Sikkerheden ved NAPS bør være på højde med sikkerheden ved alternativerne. Det skal nævnes, at sikkerheden ved den traditionelle sedation med midazolam og opioider heller ikke er velbelyst.

Organisationen Anaesthetists for the Safe Administration of Propofol (ASAP) ser det som sin mission at »øge bevidstheden om et potentielt farligt område vedrørende patientsikkerhed - ikkeanæstesiologers brug af propofol« [2]. Organisationen argumenterer imod, at flere amerikanske forsikringsselskaber ikke længere vil betale for anæstesiologers assistance til endoskopier. Personligt har jeg svært ved at sige mig fri for en nagende mistanke om, at bekymringen for patienternes sikkerhed her vikarierer for en bekymring over egen mulighed for indtjening.

American Society of Anaesthesiologists efterlyser dokumentation for sikkerheden ved NAPS. I nyhedsbrevet fra april 2008 [3] efterspørges dokumentation for, at sikkerheden øges ved, at en anæ-stesiolog medvirker.

Staten Pennsylvanias Patient Safety Authority -udgav i marts 2006 en artikel om NAPS [4]. Her konkluderes, at brugen af propofol bør begrænses til personale, der er uddannet i brugen af propofol, som kan monitorere den sederede patient, og som kan behandle utilsigtede virkninger af stoffet. Samtidigt anbefales det, at brugen begrænses til lokaliteter, hvor ekspertise og udstyr er umiddelbart tilgængelig, herunder at der er mulighed for at intubere patienterne.

Joint Commission Internationals standard AK.3 [5] kræver, at en ansvarlig kvalificeret person vurderer patienten med henblik på at sikre, at den planlagte sedation er hensigtsmæssig for patienten. Den ansvarlige person skal have kompetence i at vurdere sederingsniveauer og -teknikker. Personen skal have kendskab til relevant patientmonitorering, håndtering af komplikationer, brug af antidoter og skal som minimum have kompetence i grundlæggende livsopretholdende behandling.

Sedation med propofol indebærer indlysende risici. Alvorlige ændringer i patienternes cirkulation og respiration kan optræde uvarslet. Der findes ingen antidot. Et krav om, at uddannet personale dedikeres til udelukkende at monitorere patienten og administrere sedativa, er velbegrundet. Foruden teoretisk undervisning er praktisk oplæring, herunder øvelse i håndgreb til sikring af ventilationen, afgørende. Simulatorbaseret undervisning giver en oplagt mulighed for at øve håndtering af sjældent forekommende, men alvorlige situationer. De opnåede kompetencer bør vedligeholdes systematisk.Endelig synes det velbegrundet at begrænse NAPS til lokaliteter og tidspunkter, hvor anæstesiologisk assistance er umiddelbart tilgængelig. Overholdes disse forudsætninger, er fordelene ved NAPS så store, at metoden må anbefales - under nøje monitorering af sikkerheden.

Korrespondance: Jesper A. Poulsen, Anæstesi- og intensivafdeling I,

Gentofte Hospital, DK-2900 Hellerup. E-mail: jespou01@geh.regionh.dk

Interessekonflikter: Ingen