Synkestop kan være en stor mundfuld

I en statusartikel i Ugeskrift for Læger i denne uge om håndtering af fremmedlegemer i øsofagus fra Akram et al [1] leveres en relevant, overskuelig og letanvendelig algoritme til behandling af problemet, hvorved udokumenterede behandlingstiltag og diskussioner om prioritering af indgreb skulle være reduceret.

De to mest kritiske (risikable) tidspunkter i patientforløbet ved synkestop er: 1) ved patientens første kontakt til sundhedssystemet – diagnose med visitation og 2) ved fjernelse af fremmedlegemet – det kirurgiske indgreb.

Ved visitation af patienterne er anamnesen som altid vigtig med blotlægning af sygdomsforløb og adækvat handling i henhold hertil. Når der er tale om børn, hukommelsessvækkede og mentalt udfordrede er svaret ikke altid ligetil. Alene ved mistanke om fremmedlegeme i øsofagus skal sufficient udredning påbegyndes, da doctor’s delay kan blive fatal. Derfor er visitators kendskab til og opmærksomhed på særligt farlige risikofaktorer såsom skarpe genstande, batterier og magneter vigtig.

Da der i 60-80% af tilfældene med fastsiddende fremmedlegemer i øsofagus sker spontan passage, er der på basis af empiri og teoretiske betragtninger om medicins mulige effekt på muskulaturen opstået en række udokumenterede behandlingsregimer. Den manglende evidens for effekten af behandlingen kunne der måske ses igennem fingre med, hvis stoffernes bivirkningsprofil var lav, hvilket ikke er tilfældet. Alene af den årsag bør produkter som hyoscinbutylbromid og glukagon ikke længere anvendes i denne sammenhæng [2].

Den anden risikobetingede periode for patienten er, når fremmedlegemet skal fjernes. Ved den kirurgiske fjernelse af et fremmedlegeme er der en lille, men reel risiko for perforation. Denne risiko øges ved udsættelse af indgrebet i mere end 24 timer efter sygdomsdebut. I den kliniske hverdag skal denne tidsfaktor afbalanceres i forhold til de prioriteringer, der foregår i vagter med begrænset anæstesiologisk kapacitet, konkurrerende akutte operationer osv. Det kan ligeledes være suboptimalt at indgrebet bliver udført i de sene nattetimer af udtrættet vagtpersonale frem for i dagtid med mulighed for at tilkalde yderligere assistance.

Ved perforation af øsofagus er der en betydelig mortalitet, hvorfor den kirurgiske håndtering af fremmedlegemer skal foretages af kompetent personale [3, 4]. Det rigide øsofagoskop, der giver mulighed for en direkte instrumentering og fjernelse af fremmedlegemet in toto anbefales anvendt i den kranielle tredjedel af øsofagus. Fjernelse af fremmedlegemer i den distale del håndteres sikrest med et fleksibelt øsofagoskop pga. risikoen for perforation nedadtil i øsofagus ved brug af et stift skop [4]. Det er således en forudsætning, at personalet, der behandler fremmedlegemer, kan håndtere begge modaliteter, da det sjældent er muligt at lokalisere fremmedlegemet præoperativt, medmindre der udføres transnasaløsofagoskopi med et fleksibelt øsofagoskop.

På landsplan og regionalt plan foregår visitation, udredning og behandling af synkestop i forskellige fagspecialer. Traditionelt set har otorinolaryngologi varetaget behandlingen af fremmedlegemer i øsofagus, idet den rigide øsofagoskopi har været varetaget inden for otolaryngologien. Som udviklingen har frembragt fleksible gastroøsofagoskoper med tilhørende kurve, gribere og tænger har man også i almenkirurgiske og thoraxkirurgiske enheder udført indgrebet.

Uddannelsesmæssigt har håndtering af fremmedlegemer i øsofagus altid været en del af otorinolaryngologien og indgår i dag som en både teoretisk og praktisk kompetence i målbeskrivelsen for øre-næse-hals-speciallægeuddannelsen. I den thoraxkirurgiske målbeskrivelse fordres der kendskab til håndtering af fremmedlegemer, mens emnet er udgået af målbeskrivelsen for almenkirurger, hvor det tidligere var en kompetence, der skulle beherskes [5].

Med den tiltagende centralisering af specialer, herunder af børneanæstesi for børn under to år, og sammenlægning af afdelinger er otorinolaryngologien og gastrokirurgien ofte beliggende på samme hospital. Måske skulle specialerne mødes og planlægge en joint venture.

KORRESPONDANCE: Christian von Buchwald, Øre-næse-halskirurgisk og Audiologisk Klinik, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: christian.buchwald@regionh.dk

INTERESSEKONFLIKTER: Hent PDF

1. Akram J, Amin FM, Toft JG et al. Håndtering af fremmedlegemer i øsofagus med synkestop. Ugeskr læger 2013;175:640-3.

2. Price T, Jones SEM, Montgommery PQ. Is current UK management of oesophageal food bolus obstruction evidence based? Eur Arc Otorhinolaryngolog 2007;264:239-335.

3. Ryom P, Ravn JB, Penninga L et al. Aetiology, treatment and mortality after oesophageal perforation in Denmark. Dan Med Bul 2011;58(5):A4267.

4. Wennervaldt K, Melchiors J. Risk of perforation using rigid oesophagoscopy in the distal part of oesophagus. DMJ 2012;59(11):A4528.

5. www.sst.dk/Uddannelse%20og%20autorisation/Special%20og%20videreuddannel… (8. nov 2012).