Telemedicinsk præhospital diagnostik og visitation

Danmark har været foregangsland i indførelsen af akut bal-lonudvidelse (primær PCI) som rutinebehandling af patienter med ST-elevations-myokardieinfarkt (STEMI) [1]. Der reddes omkring 26 ekstra liv pr. 1.000 patienter, der behandles med primær PCI frem for med fibrinolyse [2]. Overlevelsesgevinsten er opnået, til trods for at primær PCI i hidtidige studier er foretaget gennemsnitligt 60 minutter senere end påbegyndelse af fibrinolyseinfusionen.

I en nyligt publiceret metaanalyse baseret på individdata fra hidtidige randomiserede studier om primær PCI versus fibrinolyse påvises det, at selv hvis primær PCI iværksættes 80-120 minutter senere end fibrinolyse, er der en gevinst ved førstnævnte strategi [2]. I metaanalysen dokumenterer man også, at der ikke er evidens for, at fibrinolyse er primær PCI overlegen ved kort symptomvarighed [2], til trods for tidligere antagelser herom. I forlængelse heraf skal det pointeres, at studierne, der indgår i nævnte metaanalyse, alle er baseret på, at diagnosen STEMI blev fastlagt efter ankomst til det lokale sygehus, og herefter gik der ca. 50 minutter, før patienterne fik iværksat fibrinolyse, eller før transporten til hjertecenter mhp. primær PCI startede. Hospitalfibrinolyse synes i dag kun at være relevant hos selvhenvendere på perifere sygehuse. Hvis man er tilhænger af fibrinolyse, bør man som minimum sørge for, at behandlingen indledes præhospitalt, hvorved man sparer en time og redder 15-21 ekstra liv pr. 1.000 behandlede [3]. Selv i et land som Storbritannien, hvor man har satset på præhospitalfibrinolyse, er det dog kun lykkedes at behandle 10% af STEMI-patienterne hermed.

Hvis man som i Danmark overvejende er tilhænger af primær PCI, bør man i stedet sikre, at patienter med STEMI diagnosticeres præhospitalt og visiteres direkte til et hjertecenter, hvorved behandlingen også fremskyndes med omkring en time [4]. Denne strategi medfører imidlertid, at patienterne transporteres længere uden lægeledsagelse. Af sikkerhedsmæssige grunde har man derfor valgt hidtil kun at omvisitere patienter, hvis transporttiden til et hjertecenter er under 20 minutter, eller hvis der kan arrangeres rendezvous med en lægeambulance.

I dette nummer af Ugeskriftet rapporterer Jepsen & Egstrup [5], at telemedicinsk præhospital diagnostik og direkte visitation til et hjertecenter uden lægeledsagelse kan foretages sikkert over længere afstande, hvis man selekterer patienterne korrekt. Dette er i tråd med erfaringerne fra DANAMI-2, hvor komplikationer under transport var sjældne [1]. Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin og Dansk Cardiologisk Selskab har da også fremsat nye retningslinjer for den præhospitale og interhospitale transport af STEMI-patienter, og det forventes at størsteparten af STEMI-patienterne fremover kan visiteres direkte til et hjertecenter. Logistikken synes at være på plads, idet den præhospitale diagnostik af STEMI-patienter på få år er udbredt til hele Danmark og i høj grad er baseret på telemedicinsk elektrokardiogram (EKG)-diagnostik og udbygning af lægeambulanceordningerne.

I fremtidige studier må man belyse potentialet i den telemedicinske præhospitale diagnostik ved diagnostik, visitation og behandling af andre akutte behandlingskrævende tilstande. Inden for kardiologien er det nærliggende at foretage en præhospital, relevant visitation af patienter med alvorlige hjerterytmeforstyrrelser. Ved at kombinere den telemedicinske EKG-diagnostik med præhospitale biomarkørmålinger burde det også være muligt at fastlægge tentative diagnoser såsom akut lungeemboli, non-STEMI, grenbloks akut myokardieinfarkt med flere med en sikkerhed, der retfærdiggør visitation til specialafdeling til endelig afklaring og behandling.

I andre specialer burde man også kunne drage nytte af telemedicinsk diagnostik. Inden for neurologien anvender man i stigende grad fibrinolyse til behandling af apopleksipatienter - en gruppe patienter hos hvem tidlig behandling også er altafgørende for udfaldet. Det vil være nærliggende at forsøge at foretage præhospital diagnostik af apopleksipatienter og omvisitere dem direkte til afdelinger med fibrinolyseberedskab. Det telemedicinske potentiale synes ikke at være udtømt.

Korrespondance: Christian Juhl Terkelsen, Hjertemedicinsk Afdeling B, Århus Universitetshospital, Skejby, DK-8200 Århus N. E-mail: christian_juhl_terkelsen@hotmail.com

Interessekonflikter: Ingen angivet