Tilfældige fund ved computertomografi og magnetisk resonans-skanning

Nye fremskridt inden for computertomografi (CT)- og magnetisk resonans (MR)-teknologierne har udvidet avendelsen for disse modaliteter. Særligt lovende er den noninvasive hjerte-CT, men den giver til tider ekstra uventede fund. Tilfældige fund findes også i forbindelse med anden diagnostik som bl.a. CT-kolografi, traume-CT og bækken-MR-skanning [1, 2]. Et væsentligt spørgsmål er, om de tilfældige fund er et gode, eller om de kun er til belastning for patienter og læger.

På et almindeligt røntgenbillede af thorax vil røntgenlægen ikke kun se på hjertets størrelse og form. Alle tilgængelige informationer på et thorax, også en eventuel lungetumor, beskrives hos en patient, der er henvist pga. hjertesygdom. Det samme gør sig gældende for hjerte-CT, og billederne kan gennemses både på lunge-, mediastinal- og knoglevindue.

Som anført andetsteds i dette nummer af Ugeskriftet fandt forfatterne i deres serie på 16 patienter en betydelig andel af væsentlige tilfældige fund ved hjerte-CT [3]. Det var også tilfældet i et nyt amerikansk studie med hjerte-CT af 459 patienter. Hos 23% påvistes tilfældige fund, der krævede yderligere udredning, hovedsagelig lungeforandringer [4]. Et andet studie fandt flere tilfældige fund ved CT i forhold til MR-skanning [5]. Der er endnu ikke evidens for, at fundene øger overlevelsen, men det er sikkert, at det øger antallet af henvisninger til yderligere undersøgelser.

Det vil være uhensigtsmæssigt, hvis en potentielt resektabel lungetumor blev overset på en hjerte-CT. Derfor anbefaler de fleste grundig gennemgang af skanningen af en radiolog [5]. Fundet kan også være uden gavn for patienten. Det kan være, at lidelsen er uden for terapeutisk rækkevidde, eller at der påvises en forandring, der kæver biopsi, og patienten efterfølgende får en blødningskomplikation eller pneumothorax for sin benigne forandring. Den negative prædiktive værdi for de tilfældige fund er endnu ukendt. En apikal lungetumor er måske ikke medskannet, og en normal hjerte-CT vil kunne give en falsk tryghed. Der er også falske positive fund. Hvis der på en hjerte-CT findes et lille infiltrat, vil det kunne udløse en hel lunge-CT, der igen kan påvise et andet lille rundinfiltrat, som måske skal kontrolleres yderligere med en højopløselig CT. Kontrolskanning af et sådant 6 mm stort infiltrat vil kunne medføre ængstelse hos patienten og udsætte denne for ekstra stråledosis. Det er ikke spændende for en patient at få at vide, at der nu også er en lungecancer at udrede, der så viser sig ikke at være noget. Set fra et patientperspektiv er det vigtigt at få information om størrelsen af den aktuelle cancerrisiko, der som regel er lav.

Hos patienter uden malign sygdom og med et »incidentalom« i binyrerne påvistes i et nyt amerikansk studie med 973 sådanne patienter, at ingen af disse havde maligne forandringer i binyrerne. Det er blandt andet derfor vigtigt, at der på henvisningen er angivet, om patienten har en kendt malign lidelse i forvejen. Oftest skyldes forstørrelsen et binyreadenom, der kan afklares med en enkelt indsnævret tom CT.

Disse forhold omkring falske negative og positive resultater og muligheden for yderligere undersøgelser bør være med i patientinformationen.

Med den stadigt forbedrede billeddiagnostik påhviler det røntgenafdelingerne og de videnskabelige selskaber at have et opdateret udredningsprogram for de forskellige fund, så der ikke bevidstløst udløses en kaskade af dyre og måske skadelige undersøgelser.

I de tilfælde, hvor der ikke forefindes en beslutningsalgoritme, forekommer der ofte en mere individuel radiologisk bedømmelse og anbefaling. Ved påvisning af små lungeinfiltrater foreligger der allerede internationale retningslinjer for en udredningsstrategi, der afhænger af infiltratets udseende og størrelse. Påvises en plet på leveren, vil det oftest let kunne afklares med en ultralydskanning, eventuelt suppleret med ultralydkontrast.

Hjerte-CT'er foreslås gennemset af en radiolog, og eventuel yderligere relevante undersøgelser bør foretages uden unødig ventetid for patienten. Det er nødvendigt med opdaterede ensartede retningslinjer for udredning af de forskellige tilfældige fund.

Korrespondance: Søren R. Rafaelsen, Røntgenafdelingen, Vejle Sygehus,
DK-7100 Vejle. E-mail: rafaelsen@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen