Undervisningsbehov over tid ved implementering af en ny fosterovervågningsteknologi

Da man i 1960'erne indførte registrering af fosterhjertefrekvens og veer under fødslen ved hjælp af kardiotokografi (CTG), forventede man at kunne hindre fødselsskader på grund af iltmangel. Metoden blev ret ukritisk indført og anvendt hos en stor del af de fødende inklusive lavrisikogrupper. Det viste sig dog, at CTG anvendt alene har en høj sensitivitet, men en lav specificitet til at diagnosticere føtal asfyksi med [1], og at brugen kan medføre en stigning i antallet af sectio uden fald i perinatal mortalitet og morbiditet [2]. Stor intra- og interobservatørvarians i tolkningen af CTG indebærer desuden risiko for mistolkninger, som kan medvirke til fødsel af børn med asfyksi [3].

At supplere CTG med føtal skalp-pH-måling kan afhjælpe nogle af disse CTG-tolkningsproblemer, men metoden er invasiv, tidsrøvende og giver kun et øjebliksbillede af fosterets syre-base-forhold.

En metode, STAN (ST-analyse), som giver et kontinuerligt billede af fosterets evne til at klare fødslens stress, er udviklet af Neoventa Medical. Via en skalpelektrode analyseres og digitaliseres ændringer i fosterets elektrokardiogram (ekg) og apparatet alarmerer, hvis fosteret trues af iltmangel.

Ved hypoksi i fosterhjertet opstår der ændringer i ST-segment og T-tak som følge af anaerobt stofskifte. Øget katekolaminfrigørelse medfører aktivering af beta-adrenerge receptorer og anaerob glykogenolyse, som igen påvirker kaliumbalancen og myokardiecellernes membranpotentiale. Graden af kaliumfrigørelse er proportional med T-taks-stigningen, som altså indirekte bliver et mål for graden af hypoksi [4].

Anvendelsen af STAN i kombination med CTG og skalp-pH på højrisikofødsler er evalueret over for CTG og skalp-pH alene i bl.a. to store randomiserede kontrollerede studier [5, 6]. Antallet af sectio på indikationen truende asfyksi kunne nedbringes signifikant ved brug af STAN, ligesom antallet af børn født med metabolisk acidose faldt signifikant. I begge arbejder kunne man ligesom i et tredje studie med lavrisikofødende [7] påvise, at antallet af skalp-pH kunne nedbringes ved brug af STAN. I et Cochrane-review [8] konkluderes det, at STAN-overvågning anbefales ved højrisikofødsler. Der er ligeledes fundet højere interobservatørenighed ved fortolkning af STAN + CTG end ved CTG alene [9].

Implementering af STAN og
tilhørende undervisningsmodul

STAN-teknologien kræver, at brugerne nøje følger bestemte kliniske retningslinjer, og dette kræver en omfattende uddannelse og certificering. I det største af de randomiserede studier fandt man, at resultaterne kunne forbedres ved gentagen træning af personalet [6]. For at sikre en præcis og ensartet vidensudbredelse og for at validere et struktureret uddannelses- og træningsprogram udviklet i forbindelse med STAN, støttede EU i 2000 et projekt, hvori ti europæiske centre deltog. Den gynækologisk-obstetriske afdeling på Gentofte Hospital medvirkede som den eneste danske obstetriske afdeling i denne undersøgelse og var således først i Danmark til at indføre STAN-metoden. Data fra EU-studiet blev poolet i en database, der bestod af 7.823 cases, og tal fra de sidste seks måneder viste, at resultaterne fra de randomiserede studier kunne reproduceres i dette uddannelsesregi [10].

Undervisningsmateriale og træningsprogram består af en tekstbog, der omhandler STAN-metodologi, basal fysiologi i relation til hypoksi, CTG- og ekg-tolkning, syre-base-fysiologi m.m. Omfattet er også en interaktiv cd-rom med STAN-træningseksempler, quiz og en række undervisningsbilleder. Dette kombineres med obligatorisk interaktiv undervisning, som afsluttes med en multiple-choice-certificeringstest. Alle læger og jordemødre, som arbejder med STAN, skal gennemgå uddannelsesprogrammet og bestå certificeringstesten. En afdeling, der indfører STAN, må således ud over den primære oplæring af læger og jordemødre påregne certificering af nyt personale og repetitionsundervisning hver 3.-4. måned, hvis vidensniveauet skal opretholdes. I forbindelse med EU-projektet var der afsat 37 jordemodertimer og 18,5 speciallægetimer ugentligt til undervisning.

Det har i Danmark blandt obstetrikere i de seneste år været diskuteret, hvorvidt det er økonomisk og praktisk realistisk at opretholde så højt et uddannelses- og undervisningsniveau, som STAN-metoden kræver. Målet med denne artikel er ikke at vise, om STAN virker eller ej, men at belyse om konceptet holder, også når det implementeres i dagligdagen og ikke længere er i projektform.

Materiale og metode

I perioden fra den 29. juli 2000 til den 1. september 2005 anvendtes STAN ved i alt 1.168 højrisikofødsler på Gentofte Hospital. Det samlede antal fødsler i perioden var 11.971, hvilket betød, at 9,8% af fødslerne blev overvåget med STAN. Betingelserne for at overvåge med STAN var, at gestationsalderen (GA) var mindst fulde 36 uger, at fostervandet var gået, at der kunne påsættes caputelektrode, og at CTG var afvigende eller patologisk.

I forbindelse med kvalitetssikring af metoden blev en række data registreret. Da den forventede positive effekt af at anvende STAN er, at færre børn bliver født med metabolisk acidose, og der bliver foretaget færre instrumentelle forløsninger, var det afgørende for vores kvalitetssikring, at der ved alle STAN-overvågede fødsler blev taget navlearterie-pH. For at sikre at det faktisk var arterie-pH og ikke vene-pH, tog man pH fra begge kar. Metabolisk acidose defineres i vores mate-riale som pH < 7,5 og baseexcess < -10. Det er en betingelse for at kunne sammenligne STAN-resultater, at kriterierne for at anvende STAN er identiske, ligesom populationerne skal være sammenlignelige. Det er derfor en fordel som her at sammenligne egne data over tid.

Observationsperioden blev opdelt i tre faser med forskellig undervisningsintensitet (Tabel 1 ), og resultaterne blev sammenlignet. De fødende var sammenlignelige mht. alder (median: 31,5 år), GA (median: 40 uger) og paritet (ca. 70% nullipara).

Sammenlignede data er primært andelen af kvinder, som fødte spontant uden brug af sectio eller cup, andelen af kvinder, der fødte med cup eller sectio og andelen af børn født med metabolisk acidose. Det var af metodemæssig interesse at sammenligne antallet af falsk negative og falsk positive, omfanget af tekniske problemer og tilfælde, hvor STAN-retningslinjerne ikke blev fulgt, eller hvor CTG blev fejltolket.

Den anvendte statistiske analyse er sammenligning af hyppigheder i de tre perioder ved enten χ2 -test eller Fishers eksakte test, hvis der er få tilfælde for et eller flere udfald i mindst en periode.

Resultater

De nedenfor angivne proce nter er beregnet på højrisikofødende (de 9,8%, som fik kørt STAN i observationsperioden) og er altså ikke et udtryk for afdelingens generelle indgrebsfrekvenser.

Antallet af kvinder, der fødte spontant dvs. uden brug af cup eller sectio i de tre perioder, er højere i periode 2 (53,3%) og periode 3 (47,1%) end i periode 1 (41,6%). Sammenlignes periode 1 og periode 2 er denne forskel signifikant (p = 0,0042). En sammenligning af raten i periode 1 og periode 3, henholdsvis periode 2 og periode 3 viser her ikke statistisk signifikant forskel.

Ser vi på hyppigheden af anvendelse af cup, er der signifikant færre i periode 2 (20%) og periode 3 (20%) end i periode 1 (30%) (p < 0,0009). Anvendelsen af sectio er steget fra 29% i periode 1 og periode 2 til 36% i periode 3, denne forskel er dog knapt statistisk signifikant (p = 0,06).

Metabolisk acidose hos barnet kan forekomme enten som udtryk for apparatsvigt (STAN kommer ikke med en advarsel om ST-stigning) falsk negativ, eller det kan skyldes, at læge eller jordemoder ikke reagerer adækvat på en advarsel, som STAN kommer med. Der findes her ikke signifikant forskel på de tre perioder (p = 0,48). Både raten af falsk negative 0,62% og forkert handling, der fører til metabolisk acidose 1,43%, er lav og konstant.

Frekvensen af falsk positive, defineret som en situation hvor STAN alarmerer, men barnet efterfølgende fødes med normal pH (navlearterie-pH > 7,15), var lav, men dog signifikant stigende fra periode 1 og periode 2 (4,23% og 4,91% henholdsvis) til periode 3 (7,6%) (p < 0,0001). Dette skyldes dog ikke så meget raten af falsk positive, men at raten af uoplyste tilfælde i periode 3 var ret stor. Vurderingen af disse data kompliceres således af, at der igennem observationsperioden er et stigende antal forløb, hvor der ikke foreligger arterie-pH-oplysninger, idet der enten kun er taget vene-pH eller slet ikke er foretaget pH-måling. I periode 1 foreligger der arterie-pH på stort set alle, i periode 2 og periode 3 mangler pH-data på henholdsvis 5% og 8%. Øvrige metodemæssige data fremgår af Tabel 2 .

Konklusion

STAN-resultater over tid fra Gentofte Hospital ser således ud til ikke blot at holde, men faktisk at forbedres til trods for en aftagende undervisningsintensitet. Antallet af indgreb faldt, uden at antallet af børn med metabolisk acidose steg. Metoden er stabil (der var et uændret antal falsk negative), og personalet blev bedre til at overholde de kliniske retningslinjer, ligesom antallet af situationer med tekniske problemer faldt til et minimum.

Ved implementering af STAN er det en absolut nødvendighed initialt at afsætte tid og resurser til intensiv undervisning. Til gengæld kan de gode resultater på længere sigt reproduceres med en langt mindre og mere økonomisk og praktisk overkommelig indsats. Dog er det helt centralt at kvalitetssikre løbende, og i den sammenhæng synes konsekvent måling af navlearterie-pH at være et tilbagevendende problem, som der må fokuseres på.

Nina S. Palmgren Colov, Sømandshvile Park 31, DK-2960 Rungsted Kyst. E-mail: npc@dadlnet.dk

Antaget: 6. januar 2007

Interessekonflikter: Forfatteren har modtaget honorar for uddannelse af superbrugere i STAN-teknologien fra firmaet Scan-med, som er forhandler af STAN i Danmark.