Urologisk computerassisteret laparoskopi/retroperitoneoskopi

Mens andre specialer længe har benyttet sig af den laparoskopiske teknik, har man inden for det urologiske speciale koncentreret sig mest om den endoskopiske adgang til de øvre og nedre urinveje via urethra eller perkutant. Man opererede hovedsagelig inde fra urethra, blære, ureter og nyre for at fjerne sten eller polypper. Med udviklingen af nye instrumenter er laparoskopi også blevet indført i urologien i de senere år. De fleste åbne nyreoperationer bliver udført ved hjælp af en retroperitoneal adgang. Man har derfor udviklet en metode til at skabe et »arbejdsrum« i retroperitoneum for at skaffe plads til de laparoskopiske instrumenter. Denne metode blev siden hen kaldt retroperitoneoskopi. Imidlertid er det kun et begrænset antal indgreb, der i øjeblikket rutinemæssigt gennemføres laparoskopisk, herunder forskellige former for nefrektomi, pyeloplastik og radikal prostatektomi. I modsætning til ved sterilisation af kvinder, appendektomier eller kolecystektomier mangler der »lettere« urologiske operationer, for at man kan opnå erfaring. Dette har medført, at den laparoskopiske urologi kun er udbredt til ganske få centre. Specielt indgreb som pyeloplastik eller radikal prostatektomi, hvor der skal udføres anastomoser i et meget lille arbejdsrum, er teknisk krævende.

I de seneste år er der blevet udviklet computerassisterede laparoskopiske instrumenter, oprindelig til brug for militæret for at kunne udføre operationer i felten via netværksforbindelser. Da Vinci-systemet, som det kaldes, blev primært videreudviklet til brug ved hjertekirurgiske indgreb, men har i de seneste halvandet år vundet indpas i urologien. Systemet er nu kommercielt tilgængelig og består af en styreboks, hvor kirurgen overfører sine finger- og håndledsbevægelser til laparoskopiske instrumenter, som er monteret på en kameraarm og to instrumentarme (Fig. 1 ). En speciel optik muliggør et tredimensionalt og op til ti gange forstørret syn af operationsfeltet. Sammen med dæmpningen af hændernes naturlige rysten muliggør det, at man kan udføre delikate anastomoser formentlig med en større præcision end ved åben kirurgi. Heri ligger gevinsten for patienten, selv om det endnu ikke er blevet dokumenteret. Operationstiderne i forhold til almindelig laparoskopi reduceres, men indregner man den tid, der går med opsætningen af systemet inden operationen, er der foreløbig ingen tidsmæssig gevinst, medmindre man udfører flere indgreb efter hinanden. En ulempe ved systemet er, at kirurgen mangler den taktile sans, hvilket man dog hurtig lærer at kompensere for efter en kort træningsperiode. Et andet, ikke uvæsentligt aspekt er de forbedrede ergonomiske forhold for kirurgen, som især ved almindelig retroperitoneoskopi eller indgreb i det lille bækken ofte har en meget uhensigtsmæssig arbejdsstilling i mange timer. Der findes to andre systemer på markedet, de er mindre komplicerede, men rummer heller ikke de samme muligheder. De har dog alle sammen det til fælles, at der ikke er tale om egentlig robotkirurgi, men snarere om en fjernstyring af de laparoskopiske instrumenter, sammenligneligt med børnenes radiobiler.

I Danmark findes systemet foreløbig kun på Skejby Sygehus, oprindeligt anskaffet for fondsmidler til hjertekirurgiske indgreb, især bypassoperationer. Der er hidtil udført 28 urologiske operationer, især pyeloplastikker, med meget lovende resultater, og snart vil man også udføre radikale prostatektomier. Imidlertid må man forvente en hurtig udvikling på området mod mindre og billigere systemer. Selv om der kræves nogen laparoskopisk erfaring, er indlæringsfasen betydelig kortere end ved almindelig laparoskopi/retroperitoneoskopi, især for indgreb, der er forbundet med intrakorporale anastomoser.

I fremtiden vil man kunne forstille sig, at den uddannelsessøgende og underviseren sidder i hver sin boks, hvor sidstnævnte kan tage over i vanskelige faser af operationen. Underviseren kunne opholde sig hvor som helst i verden, bare der står tilstrækkeligt hurtige netværksforbindelser til rådighed.

Reprints: Lars Henning Olsen , Urinvejskirurgisk Afdeling K, Skejby Sygehus, DK-8200 Århus N.