USA's sundhedsdebat rammer kernen i den amerikanske selvforståelse

For nogle måneder siden holdt privatpraktiserende gynækolog og obstetriker Dr. Indurani Tejwani fra Memphis, Tennessee op med at sælge fødsler. Det kunne simpelthen ikke betale sig mere.

»Jeg skrev en regning på 3.000 dollar (15.000 kroner) for syv måneders prænatal pleje, min deltagelse ved selve fødslen og seks ugers opfølgning. 3.000 dollar, vel vidende, at forsikringsselskaberne betaler mig i gennemsnit 1.300 dollar. Resten af pengene må jeg afskrive. Det hang ikke sammen«, siger Dr. Tejwani, der betalte op mod 80.000 dollar (400.000 kroner) om året for at forsikre sig mod sagsanlæg. Derfor skulle hendes solopraksis klare 70 fødsler om året for bare at betale forsikringspræmien, der er ekstra dyr for fødselslæger.

Hun var nødt til at blive ved med at fakturere 3.000 dollar, fordi forsikringsselskabernes udbetaling baseres på et gennemsnit af obstetrikernes regninger. Og hun kan for det meste skyde en hvid pil efter de 250 dollar, det egentlig er meningen, at patienten selv skal betale. Af den en million dollar, Dr. Tejwani har faktureret for hvert år, har der kun været 180.000 dollar tilbage, når hun har skrevet sin faktiske indkomst på selvangivelsen.

Dr. Tejwanis beretning om høje forsikringspræmier, frygten for sagsanlæg, en fuldstændig uigennemskuelig prissættelse og opslidende kampe med forsikringsselskaber og patienter er typisk, når amerikanske læger skal beskrive deres hverdag.

Dyrt og sygt system

Det er et sundhedssystem, der mere end noget andet sted i verden er baseret på private forsikringsordninger, som typisk bliver betalt af arbejdsgiverne. Men paradoksalt nok er USA alligevel et af de lande i verden, der bruger flest offentlige penge på at pleje sine syge borgere - 16 pct. af bruttonationalproduktet er det dobbelte af gennemsnittet i OECD-landene. Blandt andet fordi staten ender med at skulle betale for de yngste, de ældste og de fattigste, som ikke er forsikret gennem deres arbejde. Og fordi 46 millioner amerikanere nemt bliver sygere og dyrere at behandle, fordi de slet ikke har nogen sundhedsforsikring.

Amerikanske læger er enige om, at deres sundhedssystem er broken - det er gået i stykker. Mens den amerikanske lægeforening, AMA, ved tidligere reformforsøg har været meget fodslæbende, er fagforeningen i år gået aktivt i dialog med præsident Barack Obama og den amerikanske kongres for at få systemet repareret.

»Tilstanden er kritisk, og hvert år er der stadigt flere amerikanere, der mister deres forsikring eller slet ikke kan tegne en. Det offentliges udgifter bliver ved med at stige markant og overstiger langt, hvad vi som samfund har råd til. Man skal ikke se særlig langt ud i fremtiden, før sundhedssystemet kan kæntre hele vores økonomi. Vi vil gerne være med til at finde en løsning, der fungerer for både læger og patienter. Problemernes intensitet er meget stærkere end nogensinde før, og vi reagerer på meldinger fra læger over hele landet«, siger Jeremy Lazarus, bestyrelsesmedlem i AMA.

Læger i alarm

Alarmmeldingerne kommer fra læger i alle grene af systemet. Også fra deres private oplevelser.

En 35-årig, nyuddannet skadestuelæge er i sit andet arbejdsår allerede så desillusioneret, at hun leder efter en vej ud af lægegerningen. Privat har hun enorme sundhedsudgifter, fordi hendes forsikringsselskab nægter at betale for behandlingen af hendes type 2-diabetes alene med den begrundelse, at det er en kronisk sygdom. Hun har ikke lyst til at stå frem med sit navn, fordi hun skaffer meget af sin insulin ved at få gratis vareprøver fra sine lægevenner.

Den 31-årige børnelæge Alex Blum fortæller, hvordan han for et par år siden fik akut nyresvigt under et ophold i Atlanta, Georgia. Hans sundhedsforsikring som medicinstuderende dækkede kun i hjembyen Washington, D.C.

»Jeg var så syg, at de begyndte at tale om dialyse. Det kunne hurtigt løbe op i titusindvis eller hundredetusindvis af dollar. Min far var bange for, at det simpelthen kunne ruinere familien, så han kørte mig de næsten 900 kilometer hjem til hospitalet i Washington«, siger Alex Blum og henviser til, at over 60 pct. af alle personlige konkurser i USA skyldes udgifter til lægebehandling.

Fra familielæge Bill Jordan, der arbejder på et af de sjældne offentligt støttede lægecentre i et fattigkvarter i The Bronx i New York kommer historien om en patient i 30'erne, der blødte kronisk fra tarmen. Mens Dr. Jordan og hans kolleger forsøgte at stille en diagnose, ville de give den synligt anæmiske mand medicin, der skulle sikre, at han i hvert fald ikke havde for meget syre i mavesækken. Men mandens forsikringsselskab tøvede. Først efter 30 siders papirarbejde, utallige faxer og tre ugers ventetid gik forsikringsselskabet med til at betale for medicinen.

»Vi gør jo vores bedste for at holde patienten ude af hospitalet. På den baggrund virker det meget kortsigtet at nægte at betale for medicinen. Men den slags sker hele tiden. Det virker sommetider som om, forsikringsselskaberne gambler og siger: Ham her mister nok alligevel sit job inden længe, og så er det ikke længere os, der skal dække ham. De ser for sig, at hospitalsudgifterne alligevel bliver nogle andres problem, så hvorfor skal de betale for den forebyggende behandling?«, siger Bill Jordan.

På skadestuen med halsbetændelse

Et af de steder, hvor man mærker konsekvenserne af de mange uforsikrede og underforsikrede, er på skadestuen på St. Vincents Hospital i Chelsea i New York. 35 pct. af de hvert år 64.000 patienter bliver kørt igennem skadestuens såkaldte fast-track afdeling, som tager sig af ikkeakutte patienter med f.eks. halsbetændelse, der i et velfungerende sundhedssystem ville gå til egen læge i stedet for på skadestuen. Klinisk direktør for skadestuen, oversygeplejerske Carol Juliano, fortæller, at mange bruger skadestuen som deres primære læge, fordi skadestuen ikke har lov til at afvise patienter. Det privatejede hospital ender ofte med at måtte betale for behandlingen af de uforsikrede - med det resultat, at alle priser får endnu et nøk opad.

På en skadestue et andet sted i New York illustrerer børnelæge WW en anden af grundene til de eksplosivt voksende sundhedsudgifter. Som ansvarshavende overlæge på en børneskadestue afviste WW for nylig reservelægernes ønske om at skanne hovedet på en 17-årig dreng, der blev bragt ind på bræt og med nakkestøtte efter at have fået et par på hovedet.

»Han havde været bevidstløs et øjeblik, men da han kom ind til os umiddelbart efter, havde han kun lidt skrammer i ansigtet, og han var vågen, helt klar og deltog aktivt i vores samtale. Det var tydeligt, at der ikke var sket skade på nakkehvirvlen. Reservelægen ville skanne, ,fordi det plejer vi`. Jeg ville hellere holde ham under observation for at undgå at bestråle hans hjerne. I løbet af den tid rejste patienten sig selv og gik frem og tilbage til toilettet«, siger WW.

Defensiv medicin

Efter hans vagt - men endnu inden observationsperiodens udløb - sendte kollegerne alligevel patienten til skanni ng. Alt var normalt.

»Jeg ville have tabt en retssag, hvis der virkelig havde været noget galt, og vi ikke havde skannet. Men jeg fulgte min logik, fornuft og litteraturen om hovedskader hos børn. Gennem hele vores uddannelse lærer vi at gøre ting 'for en sikkerheds skyld' for at undgå sagsanlæg - også selv om det går stik imod vores bedste kliniske vurdering. Jeg oplever den form for 'defensiv medicinsk praksis' hver eneste dag, og det har en enorm indflydelse på, hvordan vi arbejder«, siger WW, der udtaler sig anonymt, fordi han ikke havde fået sit hospitals tilladelse til at tage en journalist med på arbejde. Regner man ud fra skønnene i den mest citerede undersøgelse om 'defensiv medicinsk praksis', der er lavet af Daniel P. Kessler og Mark B. McClellan, blev der i 2005 brugt mellem 500 og 900 milliarder kroner alene på den konto - alene for at imødegå lægernes frygt for sagsanlæg.

Obamas løfte

Det er bare noget af alt det, USA i øjeblikket prøver at rydde op i. I foråret lagde præsident Barack Obama ud med store armbevægelser. Ifølge præsidenten betyder den nuværende kurs, at amerikanerne i løbet af ti år må bruge en femtedel af deres indkomst på sundhedsudgifter. Inden der er gået 30 år, vil det være en tredjedel.

Løftet fra Obama var klart: Regeringen vil sætte en stopper for de galopperende sundhedsudgifter. Ruten er mindre klar: Den skulle Kongressen finde. Præsidenten lod dog forstå, at han gerne ville gøre det lovpligtigt for alle amerikanere at have en sundhedsforsikring - og at han ville tilbyde en offentlig forsikringsordning til at konkurrere med de private. Alene den idé fik mange konservative til at beskylde Obama for at ville gøre USA til et socialistisk samfund, hvor individet blev frataget retten til at bestemme over sit eget liv.

Det helt store skræmmebillede er det, amerikanerne kalder a single payer system, hvor sundhedsforsikring er et rent offentligt anliggende.

Lægeforening imod offentlig model

Den amerikanske lægeforening, AMA, er meget lidt begejstret for den offentlige forsikringsmodel. Jeremy Lazarus fra AMA forklarer, at det er vigtigt, at »læger selv kan bestemme, om de vil deltage, og at patienter bevarer deres frie valg. I har ét system i Europa, og vi har et andet i USA, og vi har brug for at forholde os til den rent amerikanske situation«.

Efter en lang sommer med bitre og ondsindede sammenstød er Kongressens to kamre - Senatet og Repræsentanternes Hus - nu igennem første fase af lovgivningsarbejdet. Efter opslidende debatter i først landets forsamlingshuse og siden en håndfuld komiteer i Kongressen ligger der nu fem input til en sundhedsreform.

I denne uge er Kongressen begyndt at forsøge at koge de fem forslag ned til et fra hvert kammer. Sidste skridt bliver at få skrevet Senatets og Repræsentanternes Hus tekst sammen til én lov, så Obama kan skrive under inden nytår.

Fra at det tidligere på sommeren så ud til, at hele reformforsøget kunne kuldsejle, synes de fleste iagttagere nu at være overbeviste om, at det nok skal lykkes Obama og demokraterne at få et eller andet vedtaget. Cindy Watts, der leder Skolen for Sundhedspolitik på Washington University siger, at hun tror på reformen, fordi alle parter stadig sidder med ved forhandlingsbordet. Men grunden til, at det er så svært, er, at politikerne er helt inde og pille ved samfundets grundstruktur.

»Det handler om USA's kerneværdier. Vi har en meget anderledes fællesskabsfølelse end canadierne, briterne og danskerne. Vi tror stærkt på individets frihed og på den enkeltes evne til at tage ansvar for sit eget liv. Som individer er vi meget generøse over for andre individer. Men ikke over for samfundet. Debatten har i bund og grund ikke så meget med sundhedssystemet at gøre. Det handler mere om, hvordan vi som amerikanere forholder os til fællesskabet«, mener Cindy Watts.

###44-fokus-figur-09###

Fem forslag skal blive til én lov

Tre komiteer i Repræsentanternes Hus (for skat, handel og arbejde) vedtog i juli hver deres del af en sundhedsreform. De tre forslag er i øjeblikket ved at blive skrevet sammen til ét.

Senatets sundhedskomité vedtog sit forslag i juli, finanskomiteen enedes 13. oktober. De to forslag skal blive til én tekst.

Når hvert af de to kamre er blevet enige, skal de enes om én fælles tekst, der skal stemmes igennem begge kamre, før den endelige lovtekst kan sendes til underskrift hos præsident Barack Obama.

Der er mange fællestræk for de fem tekster. Men også både tekniske, økonomiske og dybe ideologiske forskelle:

Næsten alle amerikanere skal tegne en sundhedsforsikring. Forskellige bundgrænser for, hvem der er fritaget. Forskellige beløb/procentsatser for straffen for ikke at være forsikret.
Skærpet krav til arbejdsgivere om at sundhedsforsikre deres ansatte eller betale det offentlige for at stå for forsikringen. Kravene til virksomheder og straffens størrelse varierer meget.
Etablering af en slags »forsikringsbørs«, hvor borgere nemt kan sammenligne forskellige forsikringsordninger. Uenighed om, hvorvidt børsen skal etableres på lands-, stats- eller regionalt plan og om, hvem der skal have adgang.
Etablering af en offentligt drevet sundhedsforsikring i konkurrence med private ordninger. Stor uenighed om, hvordan man fastsætter takster til læger og hospitaler. Senatets Finanskomité er imod den offentlige forsikring og foreslår i stedet etablering af nye, forbrugerejede forsikringskooperativer.
Diverse støtteordninger til individer og arbejdsgivere for at give dem bedre råd til forsikring. Desuden slækkes grænsen for, hvem der er så fattige, at de er dækket af den offentlige ordning Medicaid. Meget forskellige grænser for beløb og hvem der skal være støtteberettiget.
Skærpede krav til forsikringsselskaber, der bl.a. pålægges fælles minimumskrav, dækning af forebyggende behandling og krav om dækning for kroniske sygdomme. Stor variation i kravenes omfang.
Prisen for de forskellige lovforslag svinger meget - fra 611 til 1.000 milliarder dollar over de næste ti år. Stor uenighed om hvorvidt og hvor hurtigt reformerne selv henter de øgede udgifter hjem. Der er bl.a. forslag om at hæve topskatten, beskatte de dyreste forsikringsordninger og nedsætte det offentliges takster til lægers og hospitalers behandling under den offentlige ældreforsikring, Medicare.
Præsident Obama har ikke ønsket at reformere systemet med de høje erstatninger for lægesjusk som led i den overordnede sundhedsreform. Han har dog afsat penge til en række forsøg, der skal se på muligheden af at begrænse »defensiv medicinsk praksis«.