USEUMEE - en sammenligning af det amerikanske og det danske sundhedsvæsen

Det danske sundhedsvæsens struktur, omkostninger og kvalitet vurderes løbende. Medicinstuderendes bidrag er begrænset, men kan være en hjælp til identifikation af problemområder i sundhedsvæsenet.

United States European Union Medical Educational Exchange (USEUMEE) blev oprettet i 1997 for via udveksling af medicinstuderende at få indsigt i sundhedsvæseners organisering, økonomi, uddannelse samt behandling af og omsorg for patienterne. De studerende udfærdiger komparative analyser, der kan indgå i undervisningen på bl.a. medicinske fakulteter. Målet er at give fremtidige læger kendskab til forskellige typer af sundhedssystemer, så de kan medvirke til den nødvendige kontinuerlige forbedring af eget sundhedssystem.

I denne undersøgelse resumeres og diskuteres de vigtigste fund fra danske og amerikanske medicinstuderendes analyser.

Materialer og metoder

I USEUMEE-programmet deltog Cornell University Medical College, New York, Harvard Medical School, Massachusetts, Dartmouth Medical School, New Hampshire, Vanderbilt University School of Medicine, Tennessee, Ludwig Maximilians Universitet, München samt Lunds Universitet og Københavns Universitet.

I perioden 1999-2003 blev der hvert år udvekslet fire medicinstuderende mellem Danmark og USA. I ca. en måned fulgte de studerende en patient på dennes vej igennem sundhedssystemet under supervision af en mentor, typisk patientens læge. Patienterne var udvalgt således, at de studerende fulgte patienter med samme sygdom for at forbedre analysegrundlaget. Afslutningsvis blev der udfærdiget en rapport bestående af en analyse af systemets håndtering af patienten og dennes sygdom samt en komparativ analyse af sundhedsvæsenet i værtsnationen og i hjemlandet. Rapporten blev siden gennemlæst af en speciallæge for at sikre analysens kvalitet. I undersøgelsen er i alt 16 rapporter blevet gennemgået, heraf syv udfærdiget af amerikanske studerende (AS) og ni udfærdiget af danske studerende (DS).

Resultater
Sundhedsvæsenet overordnet

Omfanget af interesser, der præger et sundhedsvæsen, overraskede samtlige studerende. De totale udgifter til sundhedsvæsenet pr. indbygger i 2000 var i Danmark 2.512 US$ og i USA 4.499 US$, svarende til henholdsvis 8,3% og 13% af landenes bruttonationalprodukt (BNP) [1]. De private sundhedsudgifters andel af de samlede sundhedsudgifter var i 1998 18,1% i Danmark og 55,2% i USA [2]. I Danmark er alle omfattet af den offentlige sygesikring, hvorimod 43,6 (15,2%) mio. amerikanere i 2002 var uden sygeforsikring [3].

AS og DS påpegede, at danskere generelt føler, at de har ret til behandling, men ikke nødvendigvis den bedste behandling, hvorimod amerikanere forventer, at deres forsikring skal tildele dem den bedst mulige behandling. AS mente, at ventetider på danske hospitaler måtte nedbringes. De roste, at der på internettet oplyses om ventetider på forskellige indgreb. DS roste det amerikanske system for at yde den nyeste medicinske behandling til patienter med gode forsikringsordninger. Omvendt fandt AS det problematisk, at introduktionen af ny medicinsk teknologi i Danmark bliver forsinket af budgetmæssige årsager. I USA har ny teknologi høj prioritet, og budgetter styres i højere grad af efterspørgsel. AS roste den danske sociale omsorg i form af bl.a. sygedagpenge og hjemmehjælp. AS klagede over utilstrækkelig screening i Danmark. Desuden fandt de lovgivningen om erhvervelse af alkohol og tobak utilstrækkelig.

Lægestrukturen

AS var positive over for, at danskere har gratis og lige adgang til sundhedsvæsenet, men foretrak et system med direkte adgang til specialister. AS mente, at praktiserende læger (PL) diagnosticerer sjældne sygdomme for sent og desuden gør det svært for patienterne at få en second opinion fra en specialist. I USA er børn tilknyttet en pædiater frem for en PL, hvilket ifølge AS sikrer en mere specialiseret behandling. DS påpegede derimod, at børnelæger ofte arbejder for »snævert«, hvorimod danske PL kender familiens interne dynamik. AS anså kommunikationen mellem danske hospitaler og PL for at være for ringe, idet epikriser og prøvesvar ofte var forsinkede. I USA følger patientens egen læge denne under indlæggelsen for at sikre en god kommunikation. DS påpegede, at amerikanske patienter ofte overbehandles pga. et højt antal læger og frygten for retslige efterspil. Det øger udgifterne, risikoen for falsk positive undersøgelser og risikoen for komplikationer. Det positive er øget konkurrence og service samt korte ventelister.

Uddannelse

AS anså den danske præ- og postgraduate kliniske uddannelse for at være mangelfuld: Medicinstuderende bliver ikke tilstrækkeligt aktiveret, og turnuslæger arbejder ofte uden supervision. AS var således overraskede over, at man ikke som i USA arbejder i team bestående af en studerende, en turnuslæge og en speciallæge. AS vurderede, at tempoet på danske hospitaler var meget lavt. DS roste den kliniske uddannelse i USA samt amerikanske læger (AL)'s og AS's færdigheder. Som følge af arbejdspladsorganiseringen og antallet af arbejdstimer bliver yngre AL erfarne i en tidlig alder. AS fandt det problematisk, at danske speciallæger ikke skal bestå en eksamen hver 5.-10. år for at opretholde deres autorisation.

Diskussion

Det er svært at sammenligne sundhedsvæsenet i USA og Danmark pga. forskellig kulturel, historisk og økonomisk tilgang. De studerende mente, at det amerikanske system var for uretfærdigt, kompliceret og dyrt, hvorimod det danske var for umoderne, uambitiøst og sparsomt. De foretrak et system med komponenter fra begge nationer, som skulle være resurserigere end det danske, men billigere end det amerikanske.

Det danske sundhedsvæsen er kendetegnet ved udbuds- og rammestyring. Det har bevirket, at samfundets resurser normalt anvendes velovervejet, hvorved nye tiltag ikke alene afspejler ny medicinsk teknologis formåen. Det negative er, at det ofte er tidskrævende og kan medføre forringet patientbehandling. Der er i dag en tendens gående mod øget konkurrence, valgfrihed og offentliggørelse af kvalitetsundersøgelser.

Det amerikanske sundhedsvæsen er mere liberalt og i høj grad efterspørgselsstyret. Lægemiddelindustrien har stærkere indflydelse, bl.a. som følge af tv-reklamer for medicin og forsikringsordningernes indbyrdes konkurrence. Selv om sundhedsudgifterne er højere, er der er ikke nogen automatisk sammenhæng mellem omkostninger og kvalitet. Det forsikringsbaserede system befinder sig i en krise, idet udgifterne er stigende, samtidig med at flere amerikanere står uden sundhedsforsikring.

Det at rangstille sundhedsvæsener i EU og USA er svært. Komparative analyser med sundheds-og dødelighedsrelaterede effektparametre er interessante, men for at opnå indsigt i væsentlige, svært målbare forskelle er det interessant at diskutere AS's og DS's observationer.

AS anså de danske ventelister for at være uetiske. Problemet er aftagende pga. resursetilførsel til nedbringelse af ventelister samt fritvalgsordninger og ventetidsgarantier. AS var forundrede over, hvor lidt lovgivning og forebyggelse der er i Danmark om brug af tobak og alkohol. Andelen af dødsfald forårsaget af tobak og alkohol hos patienter under 70 år var i 1997 henholdsvis 19,3% og 7,1% [4]. Ud fra disse betragtninger er det nødvendigt med nye tiltag for at nedsætte forbruget. AS udtalte sig negativt om den langsomme introduktion af ny medicinsk teknologi i Danmark. Den restriktive holdning kan være skadelig, men har generelt holdt sundhedsudgifterne nede i alles interesse. AS påpegede, at danske patienter, der er villige til at betale for bedre behandling, kun har få muligheder. Efterspørgslen vil formentlig øges fremover og kan medføre en opdeling i stærke og svage patienter. AS påpegede, at PL kan forsinke udredningen af patienter med sjældne sygdomme. Danske patienter kan frit vælge specialist, såfremt de er medlem af sygesikringsgruppe II. Da kun 2,4% (1997) havde valgt denne mulighed, kan det tages som udtryk for en generel tilfredshed med gate-keeper -funktionen hos PL [5]. Uddannelsen til PL er så omfattende, at det er rationelt, at den primære patienthåndtering sker i almen praksis.

Den danske præ- og postgraduate uddannelse er vidt forskellig fra den amerikanske. DS får en teoretisk uddannelse, der skaber et godt fundament til at rekruttere læger til videnskabelig grundforskning. Ulempen er, at de studerende kun i begrænset omfang introduceres til kliniske problemstillinger. DS har ringe mulighed for at udvælge interesseområder under studiet. Her synes mulighederne på grunduddannelsen i USA at være bedre, idet AS kan vælge kurser inden for forskellige fagområder.

I USA skal de studerende tidligt i studietiden lægge selvstændige udrednings- og behandlingsplaner for deres patienter. Det sikrer en uddannelsesmæssigt gavnlig situation, hvor de mindst erfarne tvinges til at tage beslutninger under mere erfarnes supervision. Herudover er der daglig undervisning, hvor også medicinstuderende fremlægger emner for ældre kolleger. AS har en næsten lige så lang arbejdsdag som færdiguddannede læger, hvilket naturligvis giver mindre tid til at fordybe sig i lærebøger. Tanken er, at indlæringen snarere skal ske i form af mesterlære end via selvstændig studeren. I Danmark er den prægraduate kliniske uddannelse mere passiv. De studerende fungerer som observatører på hospitalerne, og deres primære mål er at betragte arbejdsgangen [6]. Det begrænser indlæringen af de kliniske færdigheder, som nyuddannede læger forventes at beherske.

Postgraduat tvinges mange danske læger til at forske for at få adgang til speciallægeuddannelser. Det medfører naturligvis, at de vænnes til at tænke i evidensbaseret medicin, men samtidig går den kliniske indlæring i stå. I USA søger nyuddannede læger direkte ind i det ønskede speciale. Forenklet kan man sige, at amerikanske læger vælger, om de vil forske eller behandle patienter, idet filosofien er, at man skal koncentrere sig om at blive rigtig god til en af delene.

Den korte danske arbejdsuge er problematisk for uddannelsen, da vagterne ofte medfører, at yngre læger arbejder uden direkte supervision. I USA arbejder de op mod 100 timer om ugen i de første tre år, hvilket bevirker, at de kliniske kompetencer bliver hurtigere udviklet. Lægeuddannelsen i Danmark er under løbende revision, men ændringer indfinder sig kun langsomt. Der venter ofte nyuddannede danske læger et chok, når de går direkte fra teori til praksis [7]. Lægeuddannelsen bør i højere grad præges af den amerikanske ordning med vægt på klinisk mesterlære, der indeholder ansvarstildeling og supervision.

Jacob Pontoppidan Thyssen, P.D. Løvs Allé 12, 2. th., DK-2200 København N. E-mail: pthyssen@hotmail.com

Antaget: 5. august 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet