Utilstrækkelig evidens for biologiske mesh'er ved abdominale operationer

Operation for bugvægsbrok foretages hyppigt, og anvendelsen af forstærkende syntetiske mesh -produkter har i høj grad reduceret risikoen for efterfølgende recidiv. Syntetiske mesh-produkter bør dog ikke anvendes i et kontamineret operationsfelt på grund af den betydelige risiko for alvorlig kronisk kontaminering af mesh 'en og/eller fistulering.

Et mindre antal patienter vil være immunsupprimerede eller have bugvægsdefekt med forurenet operationsfelt. Tidligere har man ofte hos disse patienter alene lukket huden eller ladet bugvægsdefekten hele op med langsom granulering. Denne behandling er ledsaget af betydelige omkostninger med krævende pleje, risiko for tarmfistel, intensivterapi, lange indlæggelsesforløb og udvikling af store bugvægsbrok. Vakuumterapi, hvor der etableres et konstant undertryk via en svamp i patientens sår, har optimeret plejen, men ikke mindsket risikoen for bugvægsbrok.

Biologiske mesh -materialer fabrikeret af dermis fra kadavere eller svin, tarm fra svin eller pericardium fra kvæg har været markedsført siden 1999. Ved en kompliceret proces fjernes de cellulære elementer, hvilket efterlader en kollagenmatrix. Teoretisk skulle disse produkter bl.a. udvise lav fremmedlegemereaktion, muliggøre høj indvækst af kar og granulationsvæv, give lav infektionsrisiko og begrænse adhærensdannelse. Med tiden erstatter patientens eget nydannede kollagen det tilsvarende kollagen i den indopererede mesh [1].

I dette nummer af Ugeskrift for Læger præsenterer Høyrup et al et retrospektivt studie, der omfatter ti patienter med komplicerede bugvægsdefekter [2]. Ved at anvende biologisk mesh -materiale til lukning af fasciedefekten lykkedes det at opnå klinisk tilfredsstillende heling hos disse svært syge patienter, således at udskrivelse hos de fleste var mulig inden for 30 dage. Den korte observationstid og det lave antal patienter muliggjorde ikke konklusioner om den forebyggende effekt på risiko for udvikling af efterfølgende bugvægshernie. Umiddelbart fremstår behandlingsstrategien dog attraktiv til at fremskynde helingen, reducere risikoen for udvikling af nye tarmfistler og nedsætte den samlede indlæggelsestid. I adskillige ukontrollerede serier - inklusive det aktuelle arbejde fra Hillerød - har man rapporteret, at man stort set ikke har skullet fjerne nogen af de biologiske mesh -produkter efterfølgende på grund af infektion, og at anvendelsen af biologiske mesh -produkter på betydelig vis har ændret tilgangen til disse ofte desperate kirurgiske situationer.

Det er imidlertid problematisk, at disse kostbare biologiske produkter er blevet introduceret uden klinisk kontrollerede undersøgelser over for teknikker såsom indsættelse af syntetisk mesh, kirurgisk mobilisering af rectusmusklerne (components separation), gradvis træk på fasciekanterne eller vakuumterapi. Evidensen baseres væsentligst på små retrospektive, oftest industrisponsorerede, heterogene og ukontrollerede studier, hvor operationer ikke var udført i et kontamineret felt. Det eneste foreliggende randomiserede studie er heller ikke udført under kontaminerede forhold, idet en biologisk mesh blev evalueret over for en syntetisk mesh ved Lichtensteins operation for lyskebrok [3]. Man fandt ingen vigtige forskelle mellem mesh -typerne.

Der er et stort behov for mere evidens på området til at sikre korrekt valg af teknik og mesh -materiale. Dette behov forstærkes af det faktum, at de biologiske mesh -produkter er 10-20 gange dyrere end de syntetiske [4]. Selvom evidensen er kritisabel, har de biologiske mesh -produkter formentlig en plads i behandlingen af særligt komplekse og kontaminerede bugvægsdefekter. Disse operationer vil oftest være akutte, og patienterne vil være svært syge og have komplicerede abdominalsår. I Danmark har vi en enestående mulighed for på nationalt plan at beskrive forløbet for disse patienter baseret på den gældende registrering i Dansk Herniedatabase. Dette område er dog så vigtigt og materialerne så dyre, at man i samarbejde med industrien må sikre gennemførelse af disse vanskelige randomiserede studier og om muligt på internationalt plan for at tilvejebringe den nødvendige evidens til gavn for patienterne.

KORRESPONDANCE: Lars Nannestad Jørgensen, Kirurgisk Afdeling K, Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV. E-mail: larsnjorgensen@hotmail.com

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk