Variation i gynækologiske behandlingsregimener

Når man i Ugeskrift for Læger kan læse, at der er en stor regional variation i valg af operationsmetode ved hysterektomi (1), og at der anvendes meget forskellige behandlingsregimener ved medicinsk abort i Danmark (2), er det så et udtryk for en velovervejet individuel behandlingspolitik eller et resultat af manglende faglig koordination på disse områder? Det er da bemærkelsesværdigt, at andelen af vaginale hysterektomier varierer fra 0% til 67% på afdelinger med en operationsaktivitet på mere end 100 pr. år. Jeg vover den påstand, at variationen er et resultat af de enkelte afdelingers tradi- tioner og de operationsteknikker, der beherskes de pågældende steder. Det er naturligvis helt legalt, men ikke acceptabelt. Det er da for dårligt, at vi i dag ikke har fastlagt evidensen for, hvilken operationsmetode der er den optimale. Det er trods alt mere end 150 år siden, den første abdomi-nale hysterektomi blev udført i England den 23. november 1843. Når Majbritt Tannerup Petersen et al i dette nummer i Ugeskrift for Læger på samme måde kan rapportere om, at den andel medicinsk abort udgør af aborter varierer fra 6% til 60%, og at der er stor variation fra afdeling til afdeling i dosis og administrationsvej af de anvendte medicamina, øvre gestationsalder for behandlingen og de anvendte kontrolprocedurer, giver det anledning til eftertanke (2). I begge de omtalte arbejder forklares den store variation blandt andet med, at der ikke foreligger tilstrækkeligt med evidens for, hvilken metode der er den optimale, og det derfor i høj grad bliver den enkelte afdelings/læges kliniske skøn og de lo-kale traditioner, der bliver afgørende for valget af behandling. Det må man i dag anse for at være uacceptabelt. Vi har som fagpersoner en forpligtelse til at anvende den metode, der har den tilgrundliggende bedste evidens. Hvis der ikke foreligger evidens på området, må man bidrage til at frembringe den nødvendige viden på området. Ideelt set burde alle behandlinger indgå i randomiserede undersøgelser (RCT) for på den måde at sikre udviklingen af optimale behandlingsregimener. Dette er naturligvis urealistisk. RCT inden for kirurgien har i tillæg en række særlige problemstillinger, der gør det vanskeligt at gennemføre strikte kontrollerede undersøgelser: Hvorledes tager man højde for den kendte indlæringsfase af en ny teknik, hvor risikoen for komplikationer kan være højere? Sammenlignende undersøgelser kræver anvendelse af præcis den samme teknik, idet selv små variationer kan være af betydning for efterforløbet. Hvorledes sikrer man sig, at der bliver udført en standardoperation? Kirurgens evner og erfaring kan variere. Det vil være vanskeligt at opnå tilstrækkelig statistisk styrke pga. vanskeligheder med rekruttering af deltagere til randomiserede undersøgelser. Endelig kan det være svært, måske umuligt, at gennemføre regelret blindede studier på det kirurgiske område. Man må derfor anvende andre løsningsmodeller. Peter McCulloch et al har for nylig gennemgået problemstillingen i BMJ og gør sig til talsmænd for, at man anvender kontinuerlig opsamling af relevante data i databaser, der gøres til genstand for regelmæssige audit, at randomiserede undersøgelser kan anvendes til udvalgte problemstillinger, og at der løbende gennemføres kvalitetskontrolstudier. Det er glædeligt, at dette arbejde allerede er i gang inden for det gynækologisk-obstetriske speciale. Databaser er under opbygning. Landspatientregisteret har været foreslået som redskab i den løbende kvalitetskontrol (4), referenceprogrammer er under udarbejdelse, og endelig bør det nævnes, at Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) har taget initiativ til udarbejdelse af landsdæk- kende retningslinjer. Dette arbejdes omdrejningspunkt er de årlige guideline -møder med repræsentanter for stort set samtlige gynækologisk-obstetriske afdelinger i Danmark. Her beslutter forsamlingen, hvilke emner der skal udarbejdes retningslinjer til. Bredt sammensatte arbejdsgrupper udarbejder efterfølgende forslag, der diskuteres dels ved et af de årlige møder, dels sættes til høring via DSOG's hjemmeside. Den endelige udgave offentliggøres som en DSOG-guideline på hjemmesiden. En tovholder sikrer, at den pågældende retningslinje bliver taget op til revision med passende mellemrum. Denne procedure giver et stort og bredt engagement og letter den efterfølgende implementering på afdelingerne. Det er et imponerende stykke ulønnet arbejde, der ydes af en stor gruppe dybt engagerede læger inden for specialet i forbindelse med udarbejdelse af disse retningslinjer. Der er derfor meget, der tyder på, at vi er på rette vej og i de kommende års Ugeskrift for Læger kommer til at læse om resultaterne af disse års satsning på at øge evidensen og kvaliteten af den faglige ydelse.