Varicebehandlingen i Danmark - der er stadig plads til forbedringer

Behandling af patienter med åreknuder (varicer) varetages i Danmark i speciallægepraksis og på hospitalsafdelinger, ofte af kirurger uden specifik venekirurgisk uddannelse og med mange andre arbejdsområder. Sundhedsstyrelsen, »Specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i Sygehusvæsnet« (1996 og 2001), henfører varicebehandling til det karkirurgiske speciale. Men kun et lille - om end stigende - antal patienter behandles i karkirurgisk regi. Årligt udføres der ca. 15.000 varicebehandlinger, hvoraf tre fjerdedele foretages i speciallægepraksis og 5% på de karkirurgiske afdelinger (www.karbase.dk).

Sundhedsstyrelsens referenceprogram

I referenceprogrammet for behandling af åreknuder fra 1998 påpegede man, at den generelle kvalitet af varicebehandling i Danmark var utilfredsstillende - både i speciallægepraksis og i hospitalsregi. Recidivfrekvensen efter fem år blev anslået til at være 40%, hvilket er højt sammenholdt med de 10-15%, der kan opnås ved optimal diagnostik og behandling. I referenceprogrammet anslog man, at der årligt kunne spares 10 mio. kr., hvis recidivfrekvensen kunne nedbringes fra 40% til 10%. Den væsentligste årsag til de mange recidiver var manglende radikalitet, især overset eller ukorrekt behandlet safeno-femoral insufficiens. Denne konklusion blev senere bekræftet i et stort materiale af genbehandlede patienter. I referenceprogrammet påpegede man, at kun 20% af behandlingerne indebar resektion af stella venosa i lysken, underbinding af v. saphena magna og alle andre tilløb til v. femoralis. Dette står i skarp kontrast til et fastslået behov for safeno-femoral resektion hos ikke tidligere behandlede varicepatienter på ca. 80% og hos genbehandlede patienter på 60-70%. Referenceprogrammet indeholdt anbefalinger til optimering af diagnostik og behandling. En større del af aktiviteten skulle foretages af speciallæger i karkirurgi eller på veneklinikker, der er enheder med ekspertise inden for variceområdet og med tilknytning til karkirurgiske afdelinger. Især patienter med recidiv, sekundære varicer eller varicer i v. saphena parva-området skulle behandles i et sådant regi.

Status i dag

Flere amter har valgt at centralisere behandlingen. Fx har man i Københavns Amt samlet aktiviteten på karkirurgisk afdeling på Amtssygehuset i Gentofte og standset al varicekirurgi på de øvrige sygehuse, og i Nordjylland har man samlet en stor del af behandlingerne på Brovst Veneklinik, der ledes af en speciallæge i karkirurgi. Selv om der er langt fra de nuværende 5% til de anbefalede 33%, er vi organisatorisk på rette vej.

Er radikaliteten af den udførte varicebehandling øget? Tal fra Sygesikringen over varicebehandling af Københavns Amts og Københavns Kommunes patienter i speciallægepraksis viser, at i 2000 blev kun 657 (39%) af i alt 1.687 varicepatienter opereret i lysken. Da en del af patienterne blev dobbeltsidigt opereret, er den reelle andel ca. 30% - altså væsentlig lavere end de 70-80%, som anses for at have behov for safeno-femoral resektion, hvis recidiv skal undgås. Til sammenligning blev der på de to karkirurgiske afdelinger i København i 1999 og 2000 foretaget 375 (73%) indgreb i lysken på i alt 514 varicepatienter; flertallet af de resterende fik foretaget safeno-popliteal resektion. Selv om de varicer, som ses i speciallægepraksis, muligvis er mindre udtalte end dem, vi møder på en karkirurgisk afdeling, så er »ondets rod« det samme, og radikal behandling, som i de fleste tilfælde indbefatter safeno-femoral ligatur, er en nødvendighed, hvis man skal undgå recidiv.

Sundhedsstyrelsens referenceprogram anbefalede, at uddannelsen skulle styrkes. Der har imidlertid ikke være centrale tiltag hertil. En enkelt karkirurgisk afdeling har afholdt årlige kurser i diagnostik og behandling af varicer. Et formaliseret uddannelsesprogram må overvejes, specielt hvis der fortsat skal satses på, at hovedparten af patienterne med varicer behandles af ikkekarkirurgisk uddannede kirurger.

Hvordan kommer vi videre?

Selv om udviklingen er på rette vej, er der langt igen før referenceprogrammets anbefalinger er opfyldt, både på det organisatoriske plan hvad angår uddannelse og med hensyn til den konkrete ydelse. Det er her et problem, at de givne retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen ikke følges op. Dette overlades til dem, der efterspørger ydelsen, sygehusejerne og Sygesikringen. I den konkrete sag er der dog ingen, der har fulgt op på rekommandationerne, selv om de var klare og problemerne store. Vi anbefaler, at variceområdet kvalitetssikres nu. Er der tvivl om kvaliteten inden for enkelte områder, må det overvejes at indstille aktiviteten, indtil området er analyseret, og der er iværksat foranstaltninger til sikring af den fremtidige kvalitet. Lokalt må det pålægges amterne at gennemgå området med hjælp fra lokale eksperter, for eksempel de amtslige karkirurger. De karkirurgiske afdelinger bør oprustes, så de kan løfte deres del af ansvaret, sådan som Sundhedsstyrelsen har beskrevet det. En landsdækkende venedatabase har været under forberedelse i flere år, men desværre er finansieringen fortsat uafklaret.

Reprints not available. Correspondence: Henrik H. Sillesen, Sommervej 5, DK-2920 Charlottenlund.

E-mail: sillesen@dadlnet.dk