Venøs tromboseprofylakse til medicinske patienter bruges fortsat alt for lidt

Venøs tromboembolisme (VTE) er fortsat den hyppigste forebyggelige dødsårsag for hospitaliserede patienter. I omkring 10% af alle sygehusdødsfald er lungeemboli (LE) dødsårsag. 75-80% af disse dødsfald sker blandt patienter på de medicinske afdelinger [1].

Disse patienter har en ca. otte gange øget risiko for at få dyb venøs trombose (DVT) med alder, cancer, apopleksi, hjerte-lunge-lidelser og infektioner som de væsentligste risikofaktorer [2]. Ved metaanalyse af ni større, nyere, randomiserede og placebokontrollerede studier har man påvist, at tromboseprofylakse (TP) af medicinske patienter med en særlig risikoprofil vil kunne reducere letale LE med 62% uden signifikant øget risiko for større blødninger [1]. TP med anvendelse af ufraktioneret heparin, lavmolekylært heparin eller fondaparinux har længe været anbefalet som grad 1A-behandling [1].

Alligevel fandt Kolodzeike et al ved en spørgeskemaundersøgelse i 2005, at kun ca. en tredjedel af de medicinske afdelinger i Danmark anvendte TP efter en fast instruks, og i Danish Medical Journal (2011;58(11):A4329; Ugeskr Læger 2012;174:333) har den samme gruppe bragt resultater fra en gentaget undersøgelse og ikke fundet nogen væsentlige forbedringer.

I nyere registerstudier finder man en lignende lav anvendelse af TP på de medicinske afdelinger. I ENDORSE-studiet fandtes 15.487 medicinske patienter fra 32 lande at opfylde kriterierne for TP, men kun 39,5% fik relevant forebyggelse af DVT [2]. En netop publiceret oversigt med medicinske patienter har bekræftet disse resultater [2].

En væsentlig årsag til denne relativt lave anvendelse af venøs TP hos medicinske patienter er de mange akutte indlæggelser, som vanskeliggør planlagt TP. Hertil kommer mangel på konkrete kliniske retningslinjer med praktisk anvendelige kriterier for behandlingsindikation samt bekymring om blødningskomplikationer og økonomiske betragtninger. Besparelsen ved den dokumenterede væsentlige reduktion af VTE-udvikling og hermed de mange, ofte invaliderende senkomplikationer er i amerikanske beregninger fundet tydeligt at overstige udgifterne til TP [3], og hertil kommer de mindskede menneskelige lidelser.

Gennem de seneste år er relativt simple kriterier for identifikation af risikopatienter evalueret i større studier [1]. Ved hjælp af elektroniske alarmsystemer kan læger hurtigt ved indlæggelsen blive gjort opmærksom på, om der er behov for TP. Man kunne således i et randomiseret studium med 2.506 medicinske patienter ved anvendelse af computeralarm reducere risikoen for udvikling af VTE over 90 dage fra 8,2% til 4,9% (p = 0,001) [2].

Implementeringen af risikoalgoritmer og korrekt TP kan formentlig optimeres af uddannelsesprogrammer, der er styret af specialuddannede trombosesygeplejersker. I et nyligt publiceret studie med 8.774 patienter, der var indlagt på medicinske afdelinger på 15 australske sygehuse, resulterede fire måneders sygeplejerskestyret undervisning i, at korrekt TP bedredes med 41% vurderet med kliniske audit før og efter [4]. Her i landet indføres der på flere hospitaler sygeplejerskestyrede tromboseklinikker, og herfra kunne TP formentlig styres. Samtidig kunne man muligvis integrere de elektroniske alarmsystemer i den landsdækkende elektroniske patientjournal, der planlægges at være etableret ved udgangen af 2012.

Betydningen heraf med en grundig vurdering af blødnings- og tromboserisikoen understreges i de nyeste kliniske retningslinjer [5].

Nye, mere administrativt enkle antikoagulantia i form af perorale direkte faktor Xa-hæmmere og faktor IIa-hæmmere er på vej og kan formentlig bedre anvendelsen af tromboseprofylakse.

Korrespondance: Hans Kræmmer Nielsen , Trombosecentret, Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Horsens Brædstrup, Sundvej 30, 8700 Horsens. E-mail: hans@ctav.dk

Interessekonflikter: ingen