»Vi ser verden fra forskellige perspektiver«

A. 12 ud af 12 læger er enige i, at patienter med iskæmisk hjerte-kar-sygdom og diabetes skal statinbehandles.

B. Ni ud af 12 læger er enige i, at SCORE-skemaet skal bruges til at risikovurdere danskere uden erkendt iskæmisk hjerte-kar-sygdom. To svarer hverken/eller (2, 4). Én undlod at svare (8).

C. Ti ud af 12 læger er enige i, at folk med en absolut risiko på 0-2 pct. (lav risiko) for at dø af hjerte-kar-sygdom ikke bør statinbehandles som primær profylakse. To (1, 6) påpeger, at folk med familiær hyperkolesterolæmi kan have lav risiko vurderet ved SCORE-skemaet, men at der er indikation for medicinsk behandling alligevel.

D. Otte ud af 12 læger mener, at patienter med en absolut tiårsrisko på 3-4 pct. (intermediær risiko) for at dø af hjerte-kar-sygdom i visse tilfælde bør behandles medikamentelt med statiner som primær profylakse. Tre (2, 4, 10) svarer hverken/eller. Én er uenig (11).

E. Seks ud af 12 læger mener, at patienter med en absolut tiårsrisko på 5-9 pct. (høj risko) for at dø af hjerte-kar-sygdom først bør efterleve livsstilsrådene. Herefter bør der suppleres med statiner, hvis behandlingsmål ikke nås. Tre (2, 4, 10) svarer hverken/eller - det afhænger af patienten og situationen.

Tre er uenige (6, 9, 11), to af dem (6, 9), fordi de vil statinbehandle med det samme. Ifølge én (11) findes der ingen evidens for, at man nedsætter risikoen ved behandling af raske.

F. Ni af 12 læger mener, at statiner skal gives med det samme ved en meget høj risiko på +10 pct. på ti år for at dø af hjerte-kar-sygdom, desuden skal der ske livsstilsændringer. To svarer hverken/eller (2, 4). Én er uenig (11).

Konklusionen fra rundspørgen er klar:

De stridende parter kan meget groft inddeles i to lejre:

1) Kardiologer og andre specialister på hjerte-kar-området, der mener, at man strikt bør følge evidensen og vejledningerne på område og tilbyde behandling derefter, da de dagligt ser resultaterne af hjerte-kar-lidelser.

2) En gruppe af primært almenmedicinere, der mener, at folk ikke skal sættes i kasser og behandles ud fra tal og værdier. Forebyggende behandling bør ses i sammenhæng med resten af patientens livssituation, historik og egen holdning.

Begge »lejre« er stort set alle - bortset fra nogle få praktiserende læger - enige i, at behandlingsindikationen for primær profylakse skal overholdes. At SCORE-skemaet er det pt. bedst egnende værktøj til at finde folk, der bør i forebyggende behandling. Mange mener også, at behandlingsmålene, altså de kolesterolværdier, der skal behandles efter, bør følges.

Da Dansk Selskab for Almen Medicins behandlingsvejledning er fra 2007, mens Dansk Cardiologisk Selskab opdaterede sin i 2012, er der lidt uenighed om, hvor lave lipidværdierne skal være. Disse værdier er ofte til debat.

Flere »holdningsspørgsmål« skiller

»Det er et svært område, hvor der er forskellige fortolkninger af resultaterne. Dels har vi specialisterne, som fokuserer snævert på deres eget fagområde, og dels generalisterne, der indtænker 'resten af patienten'«, siger professor Jens Søndergaard, Forskningsenheden for Almen Praksis. Ugeskriftets rundspørge indeholder desuden en lang række andre spørgsmål. Spørgsmål, der har mere præg af holdningstilkendegivelser. Og her ses meningsforskellene tydeligere.

Eksempelvis mener mange - særligt af de praktiserende læger - at statiner har flere bivirkninger end antaget (1, 2, 4, 6, 7, 8), og bivirkningsprofilen er underbelyst (2, 4, 5, 7, 8, 10, 11).

»Sludder«, siger kardiologerne, »det er et velprøvet lægemiddel og bivirkningerne er belyst«.

De praktiserende læger og de læger, der har været omkring gruppen, der er tilknyttet Institut for Rationel Farmakoterapi, mener, at befolkningen bliver sygeliggjort, når så mange raske spiser statiner i årevis for at mindske en lille risiko (2, 4, 5, 7, 8, 10, 11).

De mener også, at for mange danskere uden manifest iskæmisk hjerte-kar-sygdom er i statinbehandling (2, 4, 6, 7, 10, 11).

Nej, siger specialisterne og dem, der har kolesterol og hjerte-kar-lidelser som forskningsområde, problemet er snarere det modsatte, hvis man strikt skal følge behandlingsvejledningerne.

»Jeg har personligt undersøgt spørgsmålet hos 60.000 danskere, der ikke havde manifest iskæmisk hjerte-kar-lidelse og deltog i Herlev/Østerbro-undersøgelsen. Og i forhold til anbefalingerne i danske og internationale faglige retningslinjer er der en massiv underbehandling i Danmark. Det er vel at mærke ikke noget, jeg 'synes', det er noget, som jeg har målt«, som professor Børge Nordestgaard udtrykker det.

Og så trækker en række af lægerne »industrikortet« (2, 4, 6, 7, 8, 10, 11).

»De forskere, der arbejder med området, er fuldstændig afhængige af industriens forskningsfinansiering og støtte til kongresser og efteruddannelse, og ofte har de et direkte økonomisk samarbejde med industrien«, siger PLO-formand Henrik Dibbern eksempelvis.

Det har forskningsleder i Hjerteforeningen, professor, overlæge Gorm Boje Jensen ikke meget til overs for:

»Når statinmodstandere trækker industrikortet, kan man kun trække på skuldrene. Den medicin, der anbefales, er generisk kopimedicin, og der er vist ingen Big Pharma, der har nogen interesse her«, siger han.

Hvad skal det nytte?

En af de praktiserende læger, der i sine svar stiller sig skeptisk over for behandling strikt efter de kliniske retningslinjer er Lotte Hvas, der også er medlem af Etisk Råd. Hun har skrevet disputats om risikotænkning og medicin til raske.

»Vi ønsker som læger alle at gøre godt for vores patienter, men vi er ikke enige om, hvad det 'gode' er for raske mennesker. Vi ser verden fra forskellige perspektiver. Sygehuslæger og meget specialiserede læger ser verden fra de meget syges perspektiv og ønsker at forebygge nogle af de tilfælde, de ser dagligt. Kardiologer vil forebygge hjertesygdom, neurologer vil forebygge blodpropper i hjernen, kræftlæger vil forebygge kræft, knoglelæger vil skanne alle for osteoporose osv.«, siger hun og fortsætter:

»Som generalist ser jeg langt flere raske mennesker og ser, hvordan de kæmper med at følge alle de forskellige specialisters råd, som ender i en lang række undersøgelser, hvor mange oplever ulemper, sygeliggørelse, bivirkninger og overbehandling - selvom de måske aldrig kommer til at have nøjagtigt den lidelse, de undersøges for. Provokatorisk har jeg derfor foreslået, at vi også skal have en patientforening for raske«.

Er jeg dum?

Professor Børge Nordestgaard, der har forsket i kolesterol siden 1983 og har publiceret 122 videnskabelige artikler om emnet, kom en tur i medieorkanen, da han via Hjerteforeningen sidste år gik i medierne med budskabet om, at langt flere raske bør i forebyggende behandling, hvis de kliniske retningslinjer skal følges:

»Det er en sygdom, der er simpel at forebygge. Så hvorfor forebygger vi ikke, hvad er det store problem? Jeg forstår det ikke. Men jeg er nok også bare dum. Det er jo bare en lille pille stort set uden bivirkninger, nøjagtig som en vitaminpille. Er man syg, fordi man spiser en vitaminpille. Statiner behandler ikke sygdom, men reducerer årsagsfaktoren, kolesterol i blodet, og reducerer derved risikoen for alvorlig sygdom i fremtiden og unødig tidlig død«, siger han og fortsætter:

»Det er den videnskabelige evidens, der skal bestemme, hvem, der tilbydes behandling, og hvilken behandling de tilbydes - ikke hvad nogle tilfældige »kloge« personer siger, bare fordi de er blevet udnævnt med en bestemt kasket«.

Problemet med mediernes fremstilling er i Børge Nordestgaards optik, at journalisterne altid finder nogen i Danmark, som mener det modsatte, noget han generelt ellers opfatter som en styrke ved Danmark:

»Problemet er bare, at man i pressen så opfatter, at der er 'én for og én imod', hvor det virkelige forhold nok snarere er 99 for kolesterolbehandling og én imod, siger han.

Sådan ser mange, især kardiologer, på statindebatten. De mener alle, at evidensen er på deres side: at højrisikanterne uden erkendt hjerte-kar-sygdom bør statinbehandles sammen med en målrettet indsats for livsstilsændringerne.

»Jeg mener ikke, at synspunkterne er så afvigende. Der er en lille gruppe, som profilerer sig selv på absolut at mene det modsatte end det (flertallet mener red.) - og pressen sørger for, at de får den opmærksomhed en underdog altid vil få«, siger overlæge, dr.med., tidl. formand for Dansk Cardiologisk Selskab Jan Kyst Madsen.

Formand for Dansk Cardiologisk Selskab, Mogens Lytken Larsen, der selv har deltaget i tabloidmediernes statinhistorier, ønskede ikke at svare på Ugeskriftets rundspørge. Han mente, at et fagtidsskrift dels burde lave en faglig analyse af spørgsmålene, dels undlade de mere tro, mene, synes-agtige spørgsmål.