Videreudvikling af laparoskopisk kirurgi

Laparoskopisk kirurgi blev introduceret for ca. 20 år siden og er nu implementeret i patientbehandlingen ved en række kirurgiske sygdomme. Indførelsen af laparoskopisk kirurgi forløb dengang uden en overordnet styring, og der forelå ikke den nødvendige videnskabelige evidens, da det blev taget i brug i dagligdagen. Heldigvis har det efterfølgende vist sig, at den laparoskopiske teknik i en lang række tilfælde er de tilsvarende åbne operationer overlegen ved f.eks. operation for galdesten, lyskebrok og ved operation for kræft i tyktarmen.

Næste udviklingstrin inden for den minimalt invasive kirurgi er nu lige om hjørnet. I dette nummer af Ugeskrift for Læger præsenterer kirurger fra Bispebjerg Hospital de første danske erfaringer med den transumbilikale kolecystektomi, hvor man opererer for galdesten med kun en enkelt incision i navlen, hvorigennem flere instrumenter kan håndteres i stedet for de traditionelle fire porte ved en standard laparoskopisk operation [1], og inden for få år kan vi formentlig fjerne galdeblæren uden at penetrere bugvæggen. Sidstnævnte teknik kræver adgang gennem naturlige kropsåbninger, f.eks. gennem munden, urinblæren, vagina etc. (såkaldt Natural orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES)) [2].

Indførelse af konventionel laparoskopisk kolecystektomi med adgang via fire porte medførte en forbigående, øget risiko for dybe galdevejslæsioner sammenlignet med åben operation som udtryk for en indlæringskurve [3], og det er derfor væsentligt ved den transumbilikale metode at supplere med ekstra adgangsporte, hvis det kan bedre visualisering af vigtige strukturer under operationen [1].

En reduktion i portenes størrelse er i sig selv en fordel for patienterne pga. færre smerter efter operationen [4], og nu er tiden så kommet til en reduktion i antallet af porte. Afhængig af indgrebet anvender man i dag typisk tre, fire eller fem porte. Ved kolecystektomi kan man uden at ændre væsentligt på operationen spare en port ved f.eks. at sætte holdesuturer i galdeblæren i stedet for at have en tang i en port. Det centrale spørgsmål er imidlertid, om det er en fordel for patienten.

Der er ingen tvivl om, at en del af den igangværende udvikling er drevet af industrien, som naturligvis ser en mulighed for at øge indtjeningen ved at kunne sælge nye instrumenter til de kirurgiske afdelinger. Transumbilikal kolecystektomi blev dog introduceret for mere end ti år siden [5], men dengang var der stadig et stort indtjeningspotentiale i udstyr til konventionel laparoskopisk operation. Det er muligt, at der kan være fordele ved denne teknik, men vi mener dog ikke, at transumbilikal kolecystektomi (eller NOTES) på nuværende tidspunkt bør tages i brug uden for en protokolleret sammenhæng.

Når man skal evaluere de nye teknikker som f.eks. den nye enportsteknik til kolecystektomi, skal man gøre ligesom på Bispebjerg Hospital. Dvs. få kirurger indfører teknikken i stramt protokolleret regi, og så snart indlæringskurven er overstået, skal den nye teknik sammenlignes med standardoperationen i randomiserede studier. Relevante effektparametre vil være gennemførlighed, operationstid, stress-respons, smerter, kvalme, træthed, kosmetik, komplikationer (både umiddelbare som f.eks. portblødning, sårinfektion og galdevejslæsioner, samt de langsigtede som f.eks. udvikling af porthernier), økonomi og ergonomi for personalet. Risikoen for alvorlige sjældne komplikationer bør monitoreres i Dansk Galdedatabase.

Ligesom den laparoskopiske kirurgi medførte en række væsentlige ændringer inden for den åbne kirurgi med ændrede regimer for perioperativ behandling, vil den igangværende udvikling inden for enportsteknik eller NOTES sikkert medføre en ændret kirurgisk tilgang med en reduktion i antallet af porte, der anvendes til standard laparoskopiske indgreb. Vi vil dog gerne med denne leder mane til besindighed og advokere for en protokolleret evaluering før generel implementering af disse nye teknikker.

Korrespondance: Jacob Rosenberg, Gastroenheden, Kirurgisk Sektion, Herlev Hospital, 2730 Herlev. E-mail: jaro@heh.regionh.Idk

Interessekonflikter: JR har modtaget forskningsstøtte fra Johnson & Johnson, Covidien og Baxter. TB har modtaget forskningsstøtte fra Johnson & Johnson og Covidien.