WHO og The Lancet: ja til mammografiscreening

De sidste par år har der i Danmark været stor mediebevågenhed omkring mammografiscreening efter at Olsen & Gøtzsche , først i The Lancet (1) og senere i en anden version som Cochrane-rapport (2), havde konkluderet, at der ikke var videnskabeligt bevis for, at mammografiscreening nedsatte risikoen for død af mammacancer. Ugeskriftets læsere er via tidligere diskussion i disse spalter (3, 4) bekendt med årsagen til Olsen & Gøtzsches kontroversielle konklusion. De nedprioriterede fundene i de meget store svenske screeningsundersøgelser, som de fandt af lav videnskabelig kvalitet, og fremhævede konklusionen i et canadisk studium, som de fleste andre kommentatorer ikke har fundet værdifuldt. Via en udbredt foredragsvirksomhed af Peter Gøtzsche og håndfaste udtalelser til pressen i Danmark og Sverige fik offentligheden det indtryk, at ikke blot var mammografiscreening unødvendig, men den gjorde mere skade end gavn, idet flere kvinder unødigt ville miste brystet på grund af overflødig behandling. Ingen af de citerede undersøgelser var imidlertid designet til at belyse dette sidste spørgsmål, hvilket de heller ikke kunne gøre, eftersom der ikke var noget alternativ til mastektomi i form af brystbevarende operation i de tidlige år, da screeningsundersøgelserne startede. En meget stærk kritik af Olsen & Gøtzsches arbejder fra den videnskabelige verden, og en redaktionel underkendelse af deres Cochrane-rapport, trængte ikke igennem til den danske offentlighed.

En ny opfølgende undersøgelse publiceret i The Lancet (5) og en konsensuskonference i World Health Organisation (www.iarc.fr/pageroot/prelaeases/Mammagraphy screening can reduce deaths from breast cancer) fastslår nu entydigt, at mammografiscreening reducerer risikoen for dødeligheden af brystkræft.

I den langtidsopgørelse af de svenske screeningsstudier, der nu er publiceret (5), indgår undersøgelserne i Malmö, Stockholm, Göteborg og Østergötland med en studiepopulation på 247.010 kvinder fulgt mediant i 15,8 år. Den halvdel af kvinderne, der var randomiserede til mammografiscreening, havde en signifikant 21% reduktion i brystkræftdødeligheden. I artiklen (5) gennemgås punkt for punkt den kritik, som Olsen & Gøtzsche har rettet mod de svenske studier, og det skæres ud i pap for læseren, at denne kritik er uberettiget og, skarpt formuleret af forfatterne: »misleading and scientifically unfounded«. En hovedårsag hertil er, at Olsen & Gøtzsche først og fremmest ikke har været opmærksomme på de problemer, som ligger i at anvende de store nationale registre som basis for et studium. Disse registre er dynamiske og opdateres kontinuerligt, dog med et efterslæb, som ofte nærmer sig et par år. Dette gør, at man ved hver ny gennemregning anvender opdateret information, hvorfor man må påregne at få et forskelligt antal kvinder i forskellige grupper for hver datakøring. Det var et af Olsen & Gøtzsches væsentligste kritikpunkter, at der ikke var overensstemmelse mellem tallene i tidsmæssigt forskellige opgørelser.

I en solid redaktionel kommentar i The Lancet (6) fastslås det, at denne nye populationsbaserede metaanalyse (5) er robust og »reassures us that the Swedish data are believable and that they can be used to develope guidelines and assist individual women to make informed health-care choices«.

I den aktuelle svenske metaanalyse var der et signifikant fald i dødeligheden af brystkræft på 21% i aldersgruppen 50-69 år. I tidligere analyser fandt man, efter en kortere opfølgning, effekten til 29%. Hvorfor nu denne forskel? Den vigtigste årsag er, at kontrolgruppen ikke kan holdes fri for intervention, i dette tilfælde selvvalgt mammografiscreening. En forskel mellem interventionsgruppe og kontrolgruppe vil derfor tendere til at blive mindre med tiden, eftersom kontrolgruppen efter et varierende antal år, vil søge eller blive tilbudt screening. Dette fænomen vil være mindst udtalt i de ældre aldersgrupper, og ikke forbavsende ses da også, at den største forskel i brystkræftdødelighed mellem interventionsgruppe og kontrolgruppe er fundet hos kvinder ældre end 60 år, hvor der var en reduktion i brystkræftdødeligheden på 32% og 31% i de to 5-års-populationer, 60-64 og 65-69 år.

På et internationalt konsensusmøde i Lyon i marts 2002, holdt af IARC (International Agency for Research on Cancer) under WHO (www.iarc.fr/pageroot/prelaeases/Mammagraphy screening can reduce deaths from breast cancer), konkluderer man, at systematisk mammografiscreening reducerer risiko for brystkræft, at mammografiscreening for brystkræft bør tilbydes kvinder i alderen 50-69 år, og at den skønnede effekt for de kvinder, som deltager i screeningen, vil være en reduktion af brystkræftdødeligheden på 35%.

Konkluderende kan man ikke med sikkerhed fastslå, hvor stor effekt man kan opnå ved regelmæssig screening for brystkræft med mammografi, men at sænkningen vil være på mindst 20%, og at tallet man er nået frem til på WHO-mødet på 35% måske endog er nærmere sandheden. Den seneste, og formentlig sidste store opgørelse af effekten af mammografiscreening (5), og WHO's anbefaling (www.iarc.fr/pageroot/prelaeases/Mammagraphy screening can reduce deaths from breast cancer), understøtter således Sundhedsstyrelsens fortsatte anbefaling, at 50-69-årige danske kvinder bør tilbydes mammografiscreening.

Man kan undre sig over, at de meget vigtige artikler i The Lancet og WHO's pressemeddelelse om de positive effekter af mammografiscreening ikke har præget overskrifterne i danske medier i samme grad som den massive pressedækning der var, da der blev ytret kritik af mammografiscreening for 1-2 år siden.

SVAR 1

SVAR 2